مقدمه
ناباروری یکی از مشکلات رایج است که نزدیک 15 درصد از زوج‌ها با آن روبه‌رو هستند [1]. علت اصلی ناباروری در 30 درصد زوج‌های نابارور، کیفیت اسپرم به عنوان یک عامل مردانه است [2].
نگرانی در مورد اثرات جانبی احتمالی عوامل محیطی و عادات شخصی به‌ویژه سیگار کشیدن بر کیفیت اسپرم رو به افزایش است [3]. روند رو به رشد سیگار کشیدن در جمعیت مردان نابارور بسیار نگران‌کننده است [2، 4، 5]. سیگار کشیدن با کاهش کیفیت مایع منی مانند تعداد اسپرم، تحرک و مورفولوژی سلولی و همچنین، با تغییر میزان هورمون در مردان همراه است [8, 7, 6]. کاهش کیفیت مایع منی در مردان نرمال در یک دوره کمابیش کوتاه‌مدت، احتمال تأثیر بیشتر عوامل زیست‌محیطی نسبت به ژنتیک را نشان می‌دهد [9].
نزدیک یک‌سوم جمعیت جهان (از پانزده سال به بالا) هر روز سیگار می‌کشند. بی‌تردید، غیرسیگاری‌ها نیز در معرض دود سیگار و عوارض خطرناک آن قرار می‌گیرند [5]. مطالعات متعددی از سراسر جهان نشان داده‌اند مصرف سیگار بر کیفیت مایع منی به‌خصوص در سیگاری‌های قهار و افرادی که درازمدت سیگار می‌کشند، تأثیر می‌گذارد [2، 8]. بر پایه نتایج آن‌ها، پارامترهای مایع منی به‌خصوص غلظت اسپرم، تحرک و مورفولوژی آن به شدت تحت تأثیر اثرات زیان‌بار سیگار قرار می‌گیرد. افزون بر آن، مصرف سیگار با کارکرد ضعیف اسپرم در سنجش نفوذ اسپرم همراه است [5].
با این حال، نتایج مطالعات در خصوص ارتباط بین سیگار کشیدن و اختلال کارکرد تولید مثل هنوز متناقض هستند [10، 11]. گرچه بسیاری از مطالعات سیگار کشیدن را با اثرات زیان‌آور بر پارامترهای اسپرم مانند حجم منی، تعداد اسپرم، تحرک و مورفولوژی همراه دانسته‌اند [9، 12]، مطالعاتی نیز وجود دارند که موفق به یافتن همبستگی چشم‌گیر بین آنالیز اسپرم و سیگار کشیدن نشده‌اند [11، 13، 14].
بنابراین با توجه به نتایج ضد و نقیض به‌دست‌آمده، این مطالعه با هدف بررسی رابطه مصرف سیگار و پارامترهای اسپرم به‌خصوص کیفیت مایع منی در گروهی از مردان مبتلا به ناباروری ایدئوپاتیک در استان گیلان انجام شد.
مواد و روش‌ها
در این مطالعه گذشته‌نگر اطلاعات 4443 نفر از مردان نابارور که در سال‌های 2001 تا 2010 به درمانگاه‌های ناباروری در شهر رشت مراجعه کرده بودند، بررسی شد. 2699 مرد به دلیل ابتلا به بیماری‌هایی مانند واریکوسل، انسداد وازدفران، پرکاری تیروئید و دیابت از مطالعه خارج شدند. در پایان، 1744 مرد با سن 22 تا 75 سال و دست کم یک سال پیشینه ناباروری ایدئوپاتیک مورد بررسی قرار گرفتند. آن‌ها بر پایه عادت سیگار کشیدن خود به سیگاری‌ها (379 نفر) (کشیدن پنج سیگار در روز برای دست کم پنج سال) و غیرسیگاری‌ها (1365 نفر) که هرگز سیگار نکشیده‌اند، تقسیم شدند. سپس، داده‌های آنالیز اسپرم که از میانگین دو یا چند آزمون مایع منی گرفته شده بود، از پرونده‌های بیماران استخراج و آنالیز آماری انجام شد. تأیید اخلاقی توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی گیلان به دست آمد و حریم خصوصی اطلاعات بیماران در این مطالعه رعایت شد.
تحلیل آماری
تجزیه و تحلیل آماری داده‌ها با نرم‌افزار SPSS نسخه 19 انجام شد. آزمون کولموگروف اسمیرنوف برای بررسی نرمال بودن توزیع داده‌ها مورد استفاده قرار گرفت. به دلیل توزیع نرمال داده‌ها برای مقایسه مقادیر پارامترهای مایع منی بین دو گروه از آزمون‌های تی مستقل و مجذور کای استفاده شد و هیچ آزمون غیرپارامتری استفاده نشد. سطح معنی‌داری، کمتر از 0/05 در نظر گرفته شد.
نتایج
در این مطالعه، پارامترهای اسپرم 1744 مرد نابارور ایدئوپاتیک بررسی شد. 379 نفر سیگاری (21/7 درصد) و 1365 نفر غیرسیگاری بودند (78/3 درصد). میانگین±انحراف معیار سنی افراد 37/7±3/21 سال در دامنه 22 تا 75 سال بود و 75 درصد افراد کمتر از 41 سال سن داشتند. میانگین±انحراف معیار سن سیگاری‌ها 37/7±65/69 سال و غیرسیگاری‌ها 36/7±87/06 سال بود که اختلاف آماری معنی‌داری نداشتند (0/061=P). 
جدول شماره 1 نشان می‌دهد کاهش معنی‌داری در حجم مایع منی در مردان سیگاری (2/88±1/50 میلی‌لیتر) نسبت به مردان غیرسیگاری (3/28±1/77 میلی‌لیتر) وجود دارد (0/002=P)، به طوری که سیگاری بودن گمانه غیرطبیعی بودن حجم مایع منی را 1/497 برابر بیشتر می‌کند (1/497=OR). 


همچنین از نظر میزان تحرک اسپرم در مردان سیگاری (36/1±21/9 درصد) در مقایسه با مردان غیرسیگاری (34/4±19/6 درصد) تفاوت معنی‌دار در وجود داشت و سیگار کشیدن با کاهش چشم‌گیر تحرک اسپرم همراه بود (0/009=P)، به طوری که سیگار احتمال حرکت غیرطبیعی اسپرم‌ها را نزدیک 1/43 (0/7÷1) برابر کم می‌کند (0/70=OR). اما تفاوت تعداد اسپرم در مردان سیگاری (40/9±47/2) نسبت به مردان غیرسیگاری (54/0±70/3) از نظر آماری معنی‌دار نبود (0/561=P). افزون بر آن، از نظر میانگین±انحراف معیار مورفولوژی هیچ اختلاف معنی‌داری بین افراد سیگاری (62/4±28/1) و غیرسیگاری (61/5±27/9) وجود نداشت (0/998=P). 
نتایج آنالیز جداگانه‌ای که در دو گروه حجم نرمال و غیرنرمال مایع منی انجام شد، نشان داد هیچ ارتباط آماری معنی‌داری بین میزان سیگار کشیدن و حجم مایع منی وجود ندارد، اما تحرک اسپرم در گروه حجم نرمال در افراد سیگاری نسبت به غیرسیگاری‌ها کاهش داشت که این اختلاف از نظر آماری نزدیک به سطح معنی‌دار بود (0/058=P) (جدول شماره 2). 


بحث و نتیجه‌گیری
امروزه کمابیش 15 درصد زوج‌ها با مشکلات نازایی و ناباروری روبه‌رو هستند. چون نقش عامل مردانه به عنوان یک علت اصلی در ناباروری بسیار اهمیت دارد و درصد بالایی از مشکلات ناباروری را دربر می‌گیرد، شناسایی و زدایش عوامل مؤثر می‌تواند نتایج مثبتی در کاهش شیوع ناباروری داشته باشد [1، 2].
به رغم اثر ویرانگر سیگار کشیدن بر سلامت انسان و نیز یکی از مهم‌ترین علل مرگ‌ومیر در سرتاسر جهان، هنوز یک‌سوم جمعیت بالای پانزده سال جهان روزانه سیگار می‌کشند [15، 16]. نتایج مطالعات پیشین در مورد تأثیر سیگار بر پارامترهای مایع منی متضاد هستند و مکانیسم دقیق آسیب سیگار به کیفیت مایع منی هنوز شناسایی نشده است [8، 17].
گرچه بسیاری از مطالعات [9، 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19] نشان دادند ارتباط قوی بین سیگار کشیدن و کاهش کیفیت مایع منی وجود دارد، مارینلی و همکاران تأثیر بسیار محدود سیگار کشیدن بر پارامترهای اسپرم را گزارش کردند [20] و ترومر و همکاران نیز هیچ‌گونه اختلاف معنی‌دار در پارامترهای معمول انزال بین افراد سیگاری، غیرسیگاری و افرادی که پیش از آن سیگار می‌کشیدند نیافتند [13].
در مطالعه ما کاهش معنی‌دار حجم منی در مردان سیگاری در مقایسه با مردان غیرسیگاری دیده شد (0/002=P). مطالعه‌ای مشابه نیز کاهش حجم قابل توجه در افراد سیگاری نسبت به غیرسیگاری با معادل‌سازی سن را گزارش کرده است [18].
ال ترکی و همکاران در یک مطالعه در عربستان سعودی، نشان دادند میزان متوسط حجم مایع منی در افراد سیگاری نسبت به غیرسیگاری کاهش چشم‌گیری داشته است [19]. در حالی که در مطالعه اُزگور و همکاران هیچ تفاوت معنی‌دار آماری در حجم مایع منی بین افراد غیرسیگاری، سیگاری‌های سبک (کمتر از ده سیگار در روز) و سیگاری‌های قهار گزارش نشده است [21]. 
مطالعات زیادی مبنی بر اینکه سیگاری‌ها تحرک اسپرم کمتری در مقایسه با غیرسیگاری‌ها دارند، انجام شده‌اند [22, 23, 24]، اما در مطالعه صالح و همکاران تفاوت معنی‌دار در درصد حرکت اسپرم بین سیگاری‌های نابارور و غیرسیگاری‌ها دیده نشد [5].
در مطالعه ما تفاوت معنی‌دار در درصد حرکت اسپرم در مردان سیگاری در مقایسه با مردان غیرسیگاری به دست آمد (0/009=P). گرچه ارتباط نزدیکی (معنی‌داری جزئی) بین میزان سیگار کشیدن و حجم اسپرم در گروه با تحرک اسپرم نرمال دیده شد (0/058=P)، آنالیز رابطه مصرف سیگار با جداسازی حرکت اسپرم به دو گروه حجم نرمال و غیرنرمال از نظر آماری معنی‌دار نبود.
لینگاپا و همکاران در مطالعه خود نتیجه گرفتند سیگار کشیدن تأثیر مخربی بر حرکت اسپرم دارد [25]. اما مطالعه کولودل و همکاران نشان داد میزان تحرک و غلظت مایع منی در گروه سیگاری‌های معتدل (بین یازده تا نوزده سیگار در روز) در مقایسه با غیرسیگاری‌ها و سیگاری‌های سبک بیشتر است [11]. 
در مطالعه ما هیچ‌گونه اختلاف معنی‌دار در تعداد اسپرم (0/561=P) و مورفولوژی اسپرم (0/998=P) بین مردان سیگاری و غیرسیگاری نابارور به دست نیامد. به بیان دیگر ارتباط این پارامترها با سیگار کشیدن از نظر آماری معنی‌دار نبود. این امر می‌تواند تا حدی ناشی از نوع جمعیت مطالعه ما باشد که در آن افراد سیگاری قهار از افراد سیگاری ملایم جدا نشده بودند.
مطالعات بسیاری وجود دارند که نتایج مشابهی از نبودن رابطه قوی بین سیگار کشیدن و پارامترهای اسپرم نشان داده‌اند. در مطالعه کولودل و همکاران چنین گزارش شد که به نظر می‌رسد کیفیت منی در مردان دچار ناباروری ایدئوپاتیک به طور قابل توجه و معنی‌دار تحت تأثیر سیگار قرار نگرفته است. با این حال، غلظت اسپرم و شاخص باروری در افراد سیگاری شدید به میزان قابل توجهی کاهش یافته بود [11]. به همین ترتیب، مطالعه‌ای که در سال 2011 در ایران انجام شد نشان داد در آنالیز اسپرم هیچ رابطه معنی‌داری بین پارامترهای اسپرم و سیگار وجود ندارد و تنها میزان غلظت اسپرم در سیگاری‌های فعال کمتر است [15]. در کره جنوبی، لی و همکاران نشان دادند بین پیشینه سیگار کشیدن و پارامترهای مایع منی رابطه معنی‌دار وجود ندارد، با این حال آن‌ها سیگار کشیدن را به عنوان عامل خطر برای اختلال اسپرم در مردان نابارور ایدئوپاتیک گزارش کردند [7].
اما برخی مطالعات نتایج متضادی گزارش کرده‌اند؛ گائور و همکاران دریافتند سیگار کشیدن باعث افزایش مورفولوژی غیرطبیعی اسپرم و کاهش حرکت اسپرم می‌شود [2]. همچنین مرینو و همکاران نشان دادند سیگاری‌ها مورفولوژی طبیعی اسپرم ضعیف‌تری دارند [24]. در مطالعه‌ای سیگار به عنوان عامل افزایش نابالغ مورفولوژی اسپرم‌های تغییریافته ذکر شد [26]. مطالعه‌ای نیز نشان داد مصرف سیگار باعث کاهش تعداد اسپرم و تحرک اسپرم می‌شود، اما مورفولوژی غیرطبیعی اسپرم را افزایش می‌دهد [4]. کاهش پارامترهای اسپرم نیز در مطالعه دیگری دیده شد [12]. 
ناسازگاری نتایج مطالعات نشان می‌دهد این جستار نیاز به بررسی بیشتری دارد. گرچه به نظر نمی‌رسد سیگار قطعاً باروری را کاهش دهد، اما مردان با مشکلات کیفیت مایع منی می‌توانند از مزایای ترک سیگار بهره‌مند شوند [27]. چون برخی مطالعات نشان داده‌اند باروری کاهش‌یافته در ارتباط با سیگار کشیدن می‌تواند در یک سال پس از ترک سیگار بازگردد [10، 11]، بنابراین، به سیگاری‌های نابارور پیشنهاد می‌شود ترک سیگار را به عنوان نخستین گام درمان در نظر بگیرند.
به نظر می‌رسد مصرف سیگار اثر سوء بر پارامترهای استاندارد اسپرم (حجم اسپرم، تعداد اسپرم، تحرک اسپرم، مورفولوژی) دارد. نتایج مطالعه نشان داد سیگار تنها موجب کاهش حجم مایع منی شده و هیچ تأثیر معنی‌داری بر تعداد و مورفولوژی اسپرم ندارد. همچنین گرچه تأثیر سیگار بر تحرک اسپرم معنی‌دار بود، کاهش تحرک اسپرم تنها در حجم غیرنرمال معنی‌دار شد. از این‌رو، انجام پژوهش‌های بیشتر برای تشریح مکانیسم پایه‌ای آسیب سیگار بر پارامتر اسپرم ضروری است.
با توجه به اینکه این مطالعه بررسی گذشته‌نگر بود، یکی از مهم‌ترین محدودیت‌های آن در نظر نگرفتن مدت و میزان سیگار کشیدن آزمودنی‌ها بوده است. همچنین در این مطالعه عوامل مؤثر ثانویه بر کیفیت پارامترهای اسپرم مانند سطح توده بدنی، وضعیت هورمونی و غیره بررسی نشدند.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
تمام فرآیندهای انجام شده در این مطالعه بر روش مشارکت کنندگان انسانی مطابق با استانداردهای اخلاقی کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی گیلان و در راستای بیانیه ی هلسینکی بود. رضایت‌نامه آگاهانه از کلیه شرکت‌کنندگان در این مطالعه اخذ شد.

حامی مالی
این مقاله از رساله‌ی دوره پزشکی عمومی نویسنده سوم، در مرکز تحقیقات ارولوژی، بیمارستان رازی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم‌پزشکی گیلان اقتباس شده و از پشتیبانی مالی مرکز تحقیقات ارولوژی، دانشگاه علوم‌پزشکی گیلان برخوردار بوده است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم سازی، نظارت، مدیریت پروژه: غلامرضا مختاری؛ روش شناسی، اعتبار سنجی، تحلیل: عاطفه قنبری؛ تحقیق و بررسی: غلامرضا مختاری، مهسا زینلی مقدم، سمانه اسماعیلی؛ نگارش پیش نویس: سمانه اسماعیلی؛ ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته: غلامرضا مختاری، مهسا زینلی‌مقدم، سمانه اسماعیلی.

 تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

 

References
1.Paul J. Male infertility. In: Tanagho EA, McAninch JW, editors. Smith’s General Urology. New York, NY: McGraw-Hill; 2003. https://www.amazon.com/Smiths-General-Urology-Lange-Medical/dp/B008W2ZIVO
2.Gaur DS, Talekar M, Pathak VP. Effect of cigarette smoking on semen quality of infertile men. Singapore Medical Journal. 2007; 48(2):119-23. [PMID]
3.Chia SE, Ong CN, Tsakok FM. Effect of cigarette smoking on human semen quality. Archives of Andrology. 1994; 33(3):163-8. [DOI:10.3109/01485019408987820] [PMID]
4.Omu AE, Dashti H, Mohammed AT, Mattappallil AB. Cigarette smoking causes impairment of spermatozoal quality: Andrological and biochemical evaluation. Medical principles and practice. 1998; 7(1):47-53. [DOI:10.1159/000026021]
5.Saleh RA, Agarwal A, Sharma RK, Nelson DR, Thomas Jr AJ. Effect of cigarette smoking on levels of seminal oxidative stress in infertile men: a prospective study. Fertility and Sterility. 2002; 78(3):491-9. [DOI:10.1016/S0015-0282(02)03294-6]
6.Vine MF. Smoking and male reproduction: a review. International Journal of Andrology. 1996; 19(6):323-37. [DOI:10.1111/j.1365-2605.1996.tb00523.x] [PMID]
7.Lee HD, Lee HS, Lee JS, Park YS, Seo JT. Do cigarette smoking and obesity affect semen abnormality in idiopathic infertile males? The World Journal of Men's Health. 2014; 32(2):105-9. [DOI:10.5534/wjmh.2014.32.2.105] [PMID] [PMCID]
8.Zhang JP, Meng QY, Wang Q, Zhang LJ, Mao YL, Sun ZX. Effect of smoking on semen quality of infertile men in Shandong, China. Asian Journal of Andrology. 2000; 2(2):143-6. [PMID]
9.Kumosani TA, Elshal MF, Al-Jonaid AA, Abduljabar HS. The influence of smoking on semen quality, seminal microelements and ca²+ -ATPase activity among infertile and fertile men. Clinical Biochemistry. 2008; 41(14-15):1199-203. [DOI:10.1016/j.clinbiochem.2008.07.013] [PMID]
10.Dorfman SF. Tobacco and fertility: our responsibilities. Fertility and Sterility. 2008; 89(3):502-4. [DOI:10.1016/j.fertnstert.2008.01.011] [PMID]
11.Collodel G, Capitani S, Pammolli A, Giannerini V, Geminiani M, Moretti E. Semen quality of male idiopathic infertile smokers and nonsmokers: an ultrastructural study. Journal of Andrology. 2010; 31(2):108-13. [DOI:10.2164/jandrol.109.007773] [PMID]
12.Künzle R, Mueller MD, Hänggi W, Birkhäuser MH, Drescher H, Bersinger NA. Semen quality of male smokers and nonsmokers in infertile couples. Fertility and sterility. 2003; 79(2):287-91. [DOI:10.1016/S0015-0282(02)04664-2]
13.Trummer H, Habermann H, Haas J, Pummer K. The impact of cigarette smoking on human semen parameters and hormones. Human Reproduction (Oxford, England). 2002; 17(6):1554-9. [DOI:10.1093/humrep/17.6.1554] [PMID]
14.Ramlau Hansen CH, Thulstrup AM, Aggerholm AS, Jensen MS, Toft G, Bonde JP. Is smoking a risk factor for decreased semen quality? A cross-sectional analysis. Human Reproduction (Oxford, England). 2007; 22(1):188-96. [DOI:10.1093/humrep/del364] [PMID]
15.Aryanpur M, Tarahomi M, Sharifi H, Heydari G, Hessami Z, Akhondi M, et al. Comparison of spermatozoa quality in male smokers and nonsmokers of Iranian infertile couples. International Journal of Fertility & Sterility. 2011; 5(3):152-7. [PMCID]
16.World Health Organization. WHO report on the global tobacco epidemic 2008, the MPOWER package. Geneva: World Health Organization; 2008. https://www.who.int/tobacco/mpower/2008/en/
17.Yu B, Qi Y, Liu D, Gao X, Chen H, Bai C, et al. Cigarette smoking is associated with abnormal histone-to-protamine transition in human sperm. Fertility and Sterility. 2014; 101(1):51-7. [DOI:10.1016/j.fertnstert.2013.09.001] [PMID]
18.Holzki G, Gall H, Hermann J. Cigarette smoking and sperm quality. Andrologia. 1991; 23(2):141-4. [DOI:10.1111/j.1439-0272.1991.tb02517.x] [PMID]
19.Al-Turki HA. Effect of smoking on reproductive hormones and semen parameters of infertile Saudi Arabians. Urology Annals. 2015; 7(1):63-6. [DOI:10.4103/0974-7796.148621] [PMID] [PMCID]
20.Marinelli D, Gaspari L, Pedotti P, Taioli E. Mini review of studies on the effect of smoking and drinking habits on semen parameters. International Journal of Hygiene and Environmental Health. 2004; 207(3):185-92. [DOI:10.1078/1438-4639-00283] [PMID]
21.Ozgur K, Isikoglu M, Seleker M, Donmez L. Semen quality of smoking and non-smoking men in infertile couples in a Turkish population. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2005; 271(2):109-12. [DOI:10.1007/s00404-003-0572-z] [PMID]
22.Close CE, Roberts PL, Berger RE. Cigarettes, alcohol and marijuana are related to pyospermia in infertile men. The Journal of Urology. 1990; 144(4):900-3. [DOI:10.1016/S0022-5347(17)39618-0]
23.Ochedalski T, Lachowicz Ochedalska A, Dec W, Czechowski B. Evaluating the effect of smoking tobacco on some semen parameters in men of reproductive age. Ginekologia Polska. 1994; 65(2):80-6. [PMID]
24.Merino G, Lira SC, Martinez Chequer JC. Effects of cigarette smoking on semen characteristics of a population in Mexico. Archives of Andrology. 1998; 41(1):11-5. [DOI:10.3109/01485019808988539] [PMID]
25.Lingappa HA, Govindashetty AM, Puttaveerachary AK, Manchaiah S, Krishnamurthy A, Bashir S, et al. Evaluation of effect of cigarette smoking on vital seminal parameters which influence fertility. Journal of Clinical and Diagnostic Research: JCDR. 2015; 9(7):EC13-5. [DOI:10.7860/JCDR/2015/13295.6227] [PMID] [PMCID]
26.Reina Bouvet B, Vicenta Paparella C, Nestor Feldman R. Effect of tobacco consumption on the spermatogenesis in males with idiopathic infertility. Archivos Espanoles de Urologia. 2007; 60(3):273-7. [DOI:10.4321/S0004-06142007000300007] [PMID]
27.Mostafa T. Cigarette smoking and male infertility. Journal of Advanced Research. 2010; 1(3):179-86. [DOI:10.1016/j.jare.2010.05.002]