مقدمه
سکته مغزی یکی از دلایل عمده مرگ در جهان است [1]. بررسی‌ها نشان داده‌اند در سال 2030 سکته مغزی به عنوان دومین علت مرگ در سراسر جهان شناخته خواهد شد و در کشورهای در حال توسعه و با درآمد اقتصادی پایین شیب تندتری خواهد داشت [2]. سکته مغزی در ژاپن و ایالات متحده به ترتیب دومین و سومین علت مرگ‌ومیر است. همچنین بررسی تغییر میزان مرگ‌ومیر در مطالعات مختلفی که در کشورهای صنعتی صورت گرفته، نشان‌دهنده روند رو به کاهش مرگ‌ومیر ناشی از سکته مغزی است [3]. تغییر در میزان مرگ‌ومیر ناشی از سکته مغزی را می‌توان از طریق عوامل خطر مختلفی مورد بحث و بررسی قرار داد، به طوری که در بسیاری از کشورها با اجرای برنامه‌های متنوعی در زمینه افزایش دانش و آگاهی در مورد بیماری، کنترل فشار خون و ارائه الگوهای مناسب سبک زندگی، میزان مرگ‌ومیر ناشی از سکته مغزی کاهش یافته است [4].
به عنوان بخشی از تلاش‌های جهانی برای بهبود کیفیت مراقبت در زمینه سکته مغزی، پزشکان و متخصصان نظام سلامت به دنبال گنجاندن ارزیابی شدت سکته مغزی حاد به عنوان عامل پیشگویی‌کننده مرگ‌ومیر داخل بیمارستانی ناشی از این عارضه هستند [5]. معیار سازمان جهانی سلامت برای ارزیابی شدت سکته مغزی پرکاربردترین معیار اندازه‌گیری نقایص عصبی در علم نورولوژی نوین است که بیش از 500 هزار متخصص در زمینه علوم اعصاب، ارزش کاربردی آن را تأیید کرده‌اند [6]. سکته مغزی شدید به نقایص نورولوژی ناشی از آسیب مغزی گفته می‌شود که نمره معیار 20 NIHSS> به آن تعلق گیرد. به رغم روش‌های درمانی در هر دو نوع سکته مغزی ایسکمی و هموراژی، مورتالیته مرتبط با موارد شدید سکته مغزی همچنان بالاست [7]. تغییر جمعیت‌شناختی و اپیدمیولوژی با افزایش میانگین سنی و تغییر توزیع عوامل خطر قلبی عروقی سبب شده سکته مغزی مشکل عمده نظام سلامت در کشورهایی با درآمد پایین تا متوسط باشد. آمار سازمان بهداشت جهانی افزایشی نامناسب در رخداد سکته مغزی و مشکلات سلامتی ناشی از آن در کشورهای با درآمد پایین در مقایسه با کشورهایی با درآمد بالا را نشان داده است [8]. آمار منتشرشده انجمن سکته مغزی در سال 2016 نشان داد میزان بروز این عارضه در کشورهای در حال توسعه بیشتر و کمابیش 2/5 برابر کشورهای توسعه‌یافته است و افراد پنج سال زودتر از میانگین سنی ثبت‌شده در این کشورها دچار می‌شوند [9].
بررسی‌های اپیدمیولوژی نشان می‌دهند استرس بالا، دیابت، فیبریلاسیون دهلیزی، اعتیاد به الکل و بیماری عروق کرونر و بی‌تحرکی فیزیکی از عوامل خطر مهم در وقوع سکته مغزی هستند. همچنین برخی از مطالعات دلالت بر این دارند که میزان سکته مغزی در افراد با طبقه اجتماعی اقتصادی پایین بالاست. نابرابری در دریافت اقدامات پیشگیرانه مانند ویزیت روتین پزشکی، غربالگری بدخیمی‌ها و اقدام درمانی تهاجمی و همچنین نابرابری امکانات درمانی فاز حاد بیماری می‌تواند تبیین محتمل در تفاوت وقوع و مرگ ناشی از سکته مغزی در افراد با سطح پایین‌تر اجتماعی اقتصادی باشد [10]. از این‌روست که سکته مغزی شایع‌ترین بیماری ناتوان‌کننده در بزرگسالان و سومین علت مرگ در سراسر جهان است. با توجه به گسترش بخش مراقبت‌های ویژه، درمان و پیش‌آگهی موارد شدید سکته مغزی اهمیت ویژه‌ای دارد. بنابراین بررسی اثرگذاری نابرابری‌های اجتماعی اقتصادی در نتایج داخل بیمارستانی گروه‌های مختلف جمعیتی دچار سکته مغزی، می‌تواند سودمند باشد تا برای کاهش این عارضه در برنامه‌های پیشگیری و مداخله‌ای نظام بهداشت و درمان در آینده نزدیک اقدامات سودمند صورت پذیرد [11]. 
با توجه به این نکته که ایران بر پایه اطلاعات گزارش‌شده در بانک جهانی جزء کشورهای با درآمد متوسط به بالاست [12] و آمار دقیقی از مرگ ناشی از سکته‌های مغزی در استان گیلان وجود ندارد، این مطالعه ارزشمند خواهد بود. همچنین مرگ‌ومیر به عنوان یک شاخص بهداشتی می‌تواند اهمیت داشته باشد و از سویی آمار اولیه از نظر ویژگی‌های منجر به فوت می‌تواند هم در مورد مراقبت‌های بیماران در دوره زمانی نزدیک به مرگ و هم در مورد عوامل خطرساز منجر به مرگ اطلاعات بیشتری فراهم کند. چون شرایط اجتماعی و اقتصادی فرد و خانواده پس از سکته مغزی شدید در فراهم‌آوری امکانات مراقبتی و بهداشتی و تعیین پیش‌آگهی فرد مبتلا بدون شک اثرگذار خواهد بود، این مطالعه می‌تواند شاخص تخمینی از میزان مرگ‌ومیر ناشی از سکته‌های شدید مغزی به شمار آید. 
بررسی مطالعات پیشین دلالت بر این دارد که نقش وضعیت اجتماعی و اقتصادی در سکته مغزی شدید برجسته‌تر است، به طوری که بالا بودن میزان تحصیلات خانواده باعث افرایش رفتارهای خودمراقبتی و پیگیری‌های درمانی می‌شود و بالا بودن وضعیت اقتصادی امکان تهیه دستگاه ساکشن و کپسول اکسیژن را فراهم می‌سازد که نقش مؤثری در پیشگیری از عفونت ریوی دارد [10]. همچنین زندگی در مراکز شهری امکان دسترسی بیشتر به مراکز درمانی و تجهیزات پزشکی را آسان می‌کند [13]و زندگی در مسکن شخصی و بالا بودن طبقه اقتصادی امکان ایجاد شرایط آرام‌تر و جبران آسان‌تر هزینه‌های مالی تحمیل‌شده به خانواده را تسهیل می‌سازد [14]، با توجه به این نکته، به نظر می‌رسد بررسی نقش عوامل اجتماعی و اقتصادی در مرگ‌ومیر ناشی از سکته مغزی در موارد شدید اهمیت بیشتری دارد [15]. بر این اساس، این مطالعه با هدف بررسی رابطه برخی شاخص‌های اجتماعی اقتصادی با مرگ‌ومیر در موارد شدید سکته مغزی ایسکمیک و هموراژیک در بخش داخلی اعصاب بیمارستان پورسینای رشت انجام شد.
مواد و روش‌ها
این مطالعه از نوع تحلیلی مقطعی مقایسه‌ای است. جمعیت مورد مطالعه، بیماران شهری و روستایی با تشخیص سکته مغزی شدید ایسکمیک و هموراژیک، بستری در بخش داخلی اعصاب بیمارستان پورسینای رشت در سال 1397 بودند. انتخاب نمونه‌ها بر اساس مراجعه تدریجی بیماران با تشخیص سکته مغزی در مدت یک سال از فروردین تا اسفند 1397 انجام شد. حجم نمونه تعیین مورتالیته ناشی از سکته مغزی شدید و ارتباط آن با وضعیت اجتماعی اقتصادی، بر اساس درصد مورتالیته 53/5 درصد با اطمینان 0/95 و در نظر گرفتن حد خطای 0/5، 384 نفر تعیین شد و نمونه‌گیری به شیوه هدفمند صورت گرفت ( فرمول شماره 1). 


تشخیص سکته مغزی شدید با معیار 20 NIHSS> توسط متخصص نورولوژی و بستری شدن در بخش داخلی اعصاب، از معیارهای ورود به پژوهش بود. معیار خروج از مطالعه شامل افرادی بود که به هر دلیل پس از ورود به مطالعه تمایل یا توانایی ادامه همکاری در پژوهش را نداشتند یا به هر دلیل پس از بستری در بیمارستان پورسینای رشت به مراکز درمانی دیگر انتقال داده شده بودند. همچنین بیمارانی که سابقه بستری به علت مشکلات نورولوژی زمینه‌ای داشتند از مطالعه خارج شدند. در این مطالعه پژوهشگران به اصول اخلاقی در پژوهش مانند گرفتن رضایت آگاهانه، حفظ اسرار بیماران و حضور اختیاری آن‌ها در پژوهش متعهد بودند. همچنین این مطالعه با شماره IR.GUMS.REC.1397.238 درکمیته اخلاق تحقیقات ملی به ثبت رسید.
در بخش داخلی اعصاب، پرونده بیماران توسط پژوهشگران بررسی شد تا افراد واجد معیارهای ورود، انتخاب شوند. معیار تشخیص شدت سکته مغزی در این مطالعه نمره NIHSS بود. بر پایه تعریف، 20 NIHSS> نشان‌دهنده سکته مغزی شدید است. معاینه مربوط به معیار NIHSS توسط یک متخصص نورولوژی در هنگام پذیرش انجام شده و اطلاعات در پرونده بیماران درج شد. پس از توضیح و اخذ رضایت آگاهانه، پرسش‌نامه‌ها جهت تکمیل در اختیار افراد قرار گرفت. در صورتی که بیمار به سبب بی‌سوادی یا ناتوانی جسمی توان پاسخ‌گویی نداشت، پرسش‌نامه به کمک پژوهشگران تکمیل شد. در صورت ناتوانی ذهنی یا کاهش سطح هوشیاری و ناتوانی بیمار در همکاری با پژوهشگران، پرسش‌نامه در اختیار همراهان و خانواده بیمار قرار داده می‌شد و آن‌ها تکمیل می‌کردند. 
در پایان، بیماران با تشخیص سکته مغزی شدید تا هنگام ترخیص پیگیری شده و موارد منجر به فوت شناسایی شدند. موارد فوت‌شده نسبت به کل موارد ارزیابی شدند تا درصد مورتالیته ناشی از سکته مغزی شدید به دست آید. سپس بیماران به دو گروه تقسیم شدند؛ یک گروه نمونه‌های منجر به فوت بودند و گروه دیگر بیماران دچار سکته مغزی شدید که در مدت بستری و یک ماه پس از آن زنده بودند که گروه زنده نام‌گذاری شدند. در این مطالعه منظور از مرگ داخل بیمارستان این بود که افراد با تشخیص سکته مغزی شدید در مدت پذیرش تا ترخیص در بیمارستان پورسینا فوت کرده‌اند و منظور از مرگ خارج از بیمارستان این بود که افراد با تشخیص سکته مغزی شدید پس از ترخیص از بیمارستان تا یک ماه آینده در منزل خود فوت کرده بودند. این دو گروه از نظر ویژگی‌های جمعیت‌شناختی و عوامل اجتماعی اقتصادی سنجیده شدند. پس از گردآوری نمونه‌ها و ثبت موارد فوت‌شده داخل بیمارستانی در پایان سال با خانواده افراد زنده‌مانده و مرخص‌شده تماس تلفنی گرفته شد تا موارد فوت خارج بیمارستانی تا یک ماه نخست پس از ترخیص شناسایی شود.
ابزار
1. چک‌لیست اطلاعات جمعیت‌شناختی: برای جمع‌آوری اطلاعاتی همچون جنس، سن، وضعیت تأهل، میزان تحصیلات، شغل، محل سکونت، منطقه شهری، برآورد محدوده درآمد خانوار، بالاترین سطح تحصیلات خانوادگی، مالکیت مسکن و توانایی خرید مسکن از یک فهرست بازبینی اطلاعات جمعیت‌شناختی استفاده شد. 
2. پرسش‌نامه وضعیت اجتماعی اقتصادی: این پرسش‌نامه توسط قدرت‌نما و همکاران در سال 1392 با شانزده سؤال در چهار زیرمقیاس (میزان در آمد، طبقه اقتصادی، تحصیلات و وضعیت مسکن) تهیه شده و روش نمره‌گذاری آن بر اساس گستره لیکرت پنج‌درجه‌ای (خیلی پایین=1 تا خیلی بالا=5) است. روایی محتوایی این آزمون بر اساس نظر متخصصان و ساختار عاملی پرسش‌نامه با تحلیل عاملی اکتشافی تأیید شده است. همسانی درونی این آزمون در مطالعات پیشین به روش آلفای کرونباخ 0/83 محاسبه شده است [16]. در این مطالعه همسانی درونی این پرسشنامه به روش آلفای کرونباخ 0/84 برآورد شد.
همچنین برای تهیه شاخص اجتماعی و اقتصادی از متغیرهای مورد بررسی در پرسش‌نامه مانند تحصیلات، شغل، محل سکونت، محدوده درآمد و درآمد خانوار، طبقه اقتصادی خانواده، بالاترین سطح تحصیلات خانواده، تملک خانه شخصی، ارزیابی قیمت مسکن، توانایی خرید مسکن و مبلغ خانه اجاره‌ای استفاده شد. بدین ترتیب که با توجه به تعداد رده‌های هر متغیر به آن‌ها ارزشی از صفر تا صد داده شد. برای مثال برای متغیر تحصیلات و بالاترین سطح تحصیلات خانواده با رده‌های بی‌سواد، زیردیپلم، دیپلم، فوق‌دیپلم و کارشناسی و بالاتر به ترتیب ارزش صفر، 25، 50، 75 و 100 داده شد. برای متغیر محل سکونت، ارزش صفر برای روستا و 100 برای شهر لحاظ شد. برای متغیر شغل برحسب شاغل نبودن ارزش صفر و شاغل بودن ارزش 100 لحاظ شد. برای متغیر محدوده درآمد خانوار با رده‌های زیر یک میلیون و پانصد هزار تومان، بین یک میلیون و پانصد هزار تومان تا سه میلیون و بالاتر از سه میلیون به ترتیب ارزش صفر، 50 و 100 تعیین شد. برای متغیرهای درآمد خانوار، طبقه اقتصادی، قیمت مسکن (شخصی و اجاره‌ای) و توانایی خرید مسکن بر اساس رده‌های خیلی پایین، پایین، متوسط، بالا و خیلی بالا به ترتیب ارزش صفر، 25، 50، 75 و 100 قرار داده شد. در پایان، میانگین مجموع نمرات این متغیرها شاخص اجتماعی اقتصادی را تشکیل داد. همچنین با استفاده از نقاط برش 33/33 و 66/66 این نمره به سه رده اجتماعی اقتصادی پایین، متوسط و بالا تقسیم شد.
واکاوی داده‌ها
پس از گردآوری داده‌ها، اطلاعات وارد نرم‌افزار SPSS نسخه 21 شد. برای تحلیل از آزمون‌های آماری من‌ویتنی، مجذور کای، تی مستقل و الگوی رگرسیون لجستیک استفاده شد و سطح معنی‌داری آزمون‌ها کمتر از 0/05 در نظر گرفته شد. 
نتایج
در این مطالعه 384 بیمار دچار سکته مغزی شدید بررسی شدند. اطلاعات جمعیت‌شناختی بیماران در قالب فراوانی و درصد ارائه شده است. کل موارد مورتالیته 230 مورد (59/9 درصد) بود که از این تعداد 174 نفر (75/7 درصد) در بیمارستان فوت شدند و بقیه در مدت یک ماه پس از ترخیص از بیمارستان فوت شدند. از کل بیماران، 323 مورد (84/1 درصد) از نوع ایسکمی و سایر موارد از نوع هموراژی بودند. از لحاظ جنس، 324 نفر (84/4 درصد) مرد بودند و از لحاظ گروه سنی بیشتر بیماران سکته مغزی به تعداد 144 نفر (37/5 درصد) در گروه سنی 70-80ساله قرار داشتند. اکثریت بیماران سکته مغزی به تعداد 371 نفر (96/6 درصد) متأهل بودند. نتایج بررسی مورتالیته به تفکیک نوع سکته مغزی نشان داد درصد مورتالیته به طور کلی 59/9 درصد با فاصله اطمینان 95 درصد (54/9-64/7 درصد) بوده است که این در بیماران ایسکمیک 59/1 درصد با فاصله اطمینان 53/7-64/4 درصد و در بیماران با سکته مغزی هموراژیک 63/9 درصد با فاصله اطمینان 95 درصد (51/5-75/1 درصد) بود. به طور کلی اطلاعات نشان داد درصد سکته مغزی ایسکمیک برابر 84/1 درصد با فاصله اطمینان 95 درصد (80/2-87/5 درصد) و درصد سکته مغزی هموراژیک برابر 15/9 درصد با فاصله اطمینان 95 درصد (12/5-19/8 درصد) بود. همه اطلاعات به تفکیک گروه‌ها در جدول شماره 1 نشان داده شده است. 




در جدول شماره 1، مقایسه مورتالیته بر پایه مشخصات جمعیت‌شناختی ارائه شده است. بر اساس اطلاعات این جدول، سکته‌های مغزی برحسب گروه سنی (0/021=p)، جنس (0/047=p)، نداشتن خانه شخصی (P<0/001) و همچنین مبلغ خانه اجاره‌ای (0/041=p) و شاخص اجتماعی اقتصادی (P<0/001) در آنالیز تک‌متغیر معنی‌دار بودند، به طوری که درصد مورتالیته در مردان بیش از زنان (62 درصد در برابر 48/3 درصد) و بیشترین درصد مورتالیته در گروه سنی 81 سال به بالا (70/9 درصد) بود و بیماران سکته مغزی که دارای خانه شخصی بوده‌اند درصد مورتالیته کمتری داشتند (51/4 درصد در مقابل 82/1 درصد) و از آن تعداد بیماران سکته مغزی که خانه شخصی نداشتند و در خانه اجاره‌ای زندگی می‌کردند هرچه مبلغ خانه اجاره‌ای بالاتر می‌رفت درصد مورتالیته افزایش می‌یافت. در بررسی ارتباط شاخص اجتماعی اقتصادی با درصد مورتالیته، در افرادی با شاخص اجتماعی اقتصادی پایین درصد مورتالیته (92/00 درصد) بیش از گروه با شاخص اجتماعی اقتصادی متوسط (62/55 درصد) و در هر دو گروه پایین و متوسط درصد مورتالیته بالاتر از گروه با شاخص اجتماعی اقتصادی بالا (47/41 درصد) بوده است. درصد مورتالیته برحسب سایر متغیرهای فردی و اجتماعی اقتصادی در آنالیز تک‌متغیر معنی‌دار نبود. مقایسه نمره وضعیت شاخص اجتماعی اقتصادی در گروه با و بدون مورتالیته با آزمون من‌ویتنی در جدول شماره 2 نشان داده شده است. 


بر اساس جدول شماره 2 میانگین و میانه این شاخص در گروه زنده بالاتر از گروه افرادی بود که فوت‌شده بودند و این تفاوت از لحاظ آماری اختلاف معنی‌دار داشت.
جهت تعیین عوامل پیش‌بینی‌کننده جمعیت‌شناختی در مورتالیته پس از سکته مغزی از رگرسیون لجستیک استفاده شد که نتایج آن در جدول شماره 3 ارائه شده است. 


طبق نتایج مدل نهایی، متغیر جنس (مرد) با نسبت شانس 0/577 میزان مورتالیته را در مردان افزایش می‌دهد (0/054=OR=0/577، P). متغیر سن (80 سال بیشتر) با نسبت شانس 1/023، میزان مورتالیته را افزایش می‌دهد (0/041=OR=1/023، P). همچنین عدم تملک خانه شخصی با نسبت شانس 3/809، میزان مورتالیته را در افراد افزایش می‌دهد (0/0001=OR=3/809، P). 
در ادامه، برای تعیین نقش متغیرهای پیش‌بینی‌کننده جمعیت‌شناختی به همراه شاخص اجتماعی اقتصادی مرتبط با مورتالیته بیماران مبتلا به سکته مغزی از مدل رگرسیون لجستیک استفاده شد، نتایج در جدول شماره 4 ارائه شده است. 


طبق مدل نهایی جنسیت (مرد)، سن و شاخص اجتماعی اقتصادی به ترتیب با نسبت شانس 0/491، 1/021 و 0/983 مورتالیته بعد از سکته مغزی را افزایش می‌دهند. 
بحث و نتیجه‌گیری
در این مطالعه 384 بیمار با تشخیص سکته مغزی شدید (NIHSS>20) از لحاظ مورتالیته و عوامل فردی و اجتماعی و همچنین وضعیت اقتصادی بررسی شدند. بر این اساس درصد مورتالیته این بیماران 59/9 درصد بود که از این تعداد 75/7 درصد فوت‌شده داخل بیمارستانی بودند. طبق مطالعات قبلی میزان مرگ ناشی از سکته مغزی 25-29 درصد گزارش شده است. در مطالعه آذرپژوه و همکاران [17] میزان مرگ داخل بیمارستانی 16/8 درصد و مرگ پس از 28 روز 25/6 درصد برآورد شد. در مطالعه حاضر میزان مرگ داخل بیمارستان بیشتر اتفاق افتاد، این یافته به این علت است که در این مطالعات تأثیر شدت سکته مغزی بر میزان مورتالیتی محاسبه نشده است. هم‌سو با نتایج مطالعه حاضر، فونارو و همکاران، درصد مرگ‌ومیر برحسب شدت سکته مغزی در مقیاس NIHSS با نمره 22-42 را 53/5 درصد گزارش کردند [18]. فونارو و همکاران در پژوهش دیگری بدون محاسبه شدت سکته مغزی، میزان مورتالیته بعد از یک ماه را 41/5 درصد گزارش کردند [19]. این مطالعه نشان داد افزودن نمره مقیاس NIHSS در تعیین شدت سکته مغزی به شکل قابل توجهی سبب بهبود مدل‌های پیشگویی‌کننده مرگ‌ومیر بیمارستانی ناشی از سکته مغزی حاد شده است. بنابراین می‌توان گفت ارتباطی قوی بین افزایش نمره NIHSS و مرگ‌ومیر بالاتر در 30 روز اول وجود دارد و این عامل سبب افزایش مورتالیته در مطالعه ما شده است.  
از لحاظ نوع سکته مغزی بیشترین موارد سکته مغزی ایسکمیک بوده و تنها 15/9 درصد بیماران مبتلا به سکته مغزی هموراژیک بودند. از لحاظ جنسیت 84/4 درصد بیماران مرد بودند که با مطالعه بائوتیستا و همکاران [20] هم‌سو و با مطالعه بلوم و همکاران [21] ناهم‌سو است. در این مطالعه با افزایش سن، شانس مورتالیته افزایش نشان داد. چون بیشتر سکته‌های مغزی در سن بالا اتفاق می‌افتند، ممکن است فرزندان و خانواده بیمار پیگیر نباشند و بیمار مراجعه مرتب نداشته باشد و از سویی با افزایش سن احتمال بیماری‌های زمینه‌ای افزایش می‌یابد و این عامل می‌تواند در میزان مورتالیتی تأثیرگذار باشد. از لحاظ گروه سنی اکثریت بیماران (37/5 درصد) درگروه سنی 70-80 سال قرار داشتند که با مطالعات آذرپژوه و همکاران [17] و بلوم و همکاران [21] هم‌سوست. نتایج دیگر نشان داد جنسیت (مرد)، سن و شاخص اجتماعی اقتصادی به ترتیب با نسبت شانس 0/491، 1/021 و 0/983 مورتالیته بعد از سکته مغزی را افزایش می‌دهند. در این زمینه اوان و همکاران [22] نشان دادند میزان مرگ ناشی از سکته مغزی در کشورهای با سطح درآمد اقتصادی پایین و متوسط به مراتب بیشتر از کشورهای توسعه‌یافته است. همچنین مروت‌دار و همکاران [23] در مطالعه‌ای نشان دادند نداشتن شغل و مشکلات اقتصادی خطر مورتالیته را افزایش می‌دهد. 
هم‌سو با مطالعه حاضر، در مطالعه آدو و همکاران [24] که جهت بررسی ارتباط وضعیت اجتماعی اقتصادی با سکته مغزی انجام گرفت، نتایج و عوارض سکته مغزی توسط سال‌های ازدست‌رفته عمر ناشی از ناتوانی کارکردی و همچنین مرگ ارزیابی شد و این عوارض در گروه‌های با وضعیت اجتماعی اقتصادی پایین‌تر سه برابر گروه‌های متوسط و بالای اقتصادی بود. در این مطالعه گروه‌های با درآمد پایین از نقص‌های کارکردی شدیدتر و خدمات درمانی کمتر برخوردار بودند و گروه‌های فقیر و کشورهای فقیرتر جهان شیوع بالاتر و بهبود ضعیف‌تری در زمینه سکته‌های مغزی داشتند. مطالعه کاپرال و همکاران [25] با عنوان تأثیر وضعیت اجتماعی اقتصادی در درمان و مورتالیته پس از سکته مغزی نشان داد هر ده هزار دلار افزایش در میانگین درآمد با کاهش 0/9 درصدی ریسک مرگ سی روز اول و 0/5 درصد در طول یک سال اول بعد از سکته مغزی همراه بود. همچنین مقایسه گروه‌های با کمترین درآمد با گروه‌های با بیشترین درآمد از نظر فیزیوتراپی داخل بیمارستان (58 در مقابل 61 درصد)، کاردرمانی (36 در مقابل 47 درصد) و گفتاردرمانی (21 در مقابل 28 درصد) نشان داد گروه با کمترین درآمد خدمات کمتری را دریافت نموده بودند. طبق این مطالعه بین وضعیت اجتماعی اقتصادی و دریافت خدمات و میزان مورتالیته ناشی از سکته مغزی حتی در کشورهای با پوشش بیمه درمانی همگانی، ارتباط معنی‌دار وجود دارد.
همچنین هم‌سو با نتایج مطالعه ما در مطالعه‌ای بتگر و همکاران [26] نشان دادند نجات‌یافتگان از سکته مغزی که درآمد کمتری داشتند، به شکل معنی‌دار بیشتر دچار ناتوانی یا مورتالیته شدند. هم‌سو با نتایج ما، مطالعه مارشال و همکاران [27] نشان داد شیوع مرگ ناشی از سکته مغزی در گروه‌های با وضعیت اجتماعی اقتصادی پایین بیشتر بوده و همچنین بهبود کمتر و شدت بیشتری از عوارض سکته مغزی نیز در این گروه از بیماران وجود دارد. علت این نکته این است که در وضعیت اقتصادی پایین‌تر احتمال دسترسی آسان به خدمات درمانی و بازتوانی بیماران کاهش می‌یابد و این عامل می‌تواند در مورتالیتی و عوارض سکته مغزی مؤثر باشد. همچنین در افرادی که ملک و خانه شخصی ندارند و در منازل استیجاری زندگی می‌کنند می‌بایست ماهانه هزینه‌های گزافی بابت اجاره پرداخت کنند و درنتیجه امکان دسترسی آن‌ها به مراقبت‌های توان‌بخشی و درمانی پس از سکته مغزی کمتر است. خدمات درمانی داخل بیمارستانی مانند دارو، خدمات توان‌بخشی داخل بیمارستان و اندآرترکتومی کاروتید، تعداد روزهای بستری در یونیت یا بخش مراقبت‌های ویژه، روش‌های مداخله و درمانی پس از ترخیص مانند درمان دارویی، گفتاردرمانی، کاردرمانی، فیزیوتراپی، سونوگرافی کالر داپلر عروق کاروتید و غیره از مواردی هستند که در خانواده‌هایی که مشکل اقتصادی دارند با محدودیت همراه هستند. 
این مطالعه تنها روی افراد شهری و روستایی پذیرش‌شده در بخش داخلی اعصاب بیمارستان پورسینای رشت انجام شد و به این ترتیب افرادی که در دیگر مراکز بیمارستانی غیردولتی بستری می‌شوند در مطالعه لحاظ نشدند که از محدودیت‌های مطالعه است. در این مطالعه تنها موارد شدید سکته مغزی از نظر وضعیت اجتماعی اقتصادی بررسی شدند و موارد سکته مغزی با نمره NIHSS زیر 20 در مطالعه وارد نشدند. با توجه به شیوع مورتالیته در سکته مغزی، لازم است در مطالعات آینده حتماً به موارد خفیف سکته مغزی نیز توجه شود. استفاده از پرسش‌نامه جهت بررسی وضعیت اجتماعی اقتصادی به علت عوارض ناشی از سکته مغزی مانند تغییر سطح هوشیاری و توانایی درک گفتار و نوشتار با محدودیت روبه‌روست که برای کاهش این محدودیت نخست معاینه بالینی اولیه صورت گرفت و مشکلات جدی ارزیابی شدند. در حین تکمیل پرسش‌نامه در صورتی که فرد توان تکمیل پرسش‌نامه را به‌تنهایی نداشت از همراه بیمار کمک گرفته می‌شد. یکی دیگر از محدودیت‌های این مطالعه استفاده از پرسش‌نامه خوداظهاری بود که با سوگیری مطلوب بودن اجتماعی در پاسخ همراه است و افراد تلاش می‌کنند خود را بهتر از چیزی که هستند گزارش کنند. بر این اساس پیشنهاد می‌شود در مطالعات آینده افزون بر کاربرد پرسش‌نامه از مصاحبه نیز استفاده شود. همچنین در این مطالعه دیرکرد رساندن بیمار به مرکز درمانی پورسینا به عنوان یک متغیر مخدوش‌کننده مورد توجه پژوهشگران نبود که پیشنهاد می‌شود در مطالعات آینده مورد توجه قرار گیرد. درنهایت پیشنهاد می‌شود در آینده مطالعاتی جهت تعیین تعداد کل موارد فوت‌شده ناشی از سکته مغزی در بخش داخلی اعصاب بیمارستان پورسینا و تعیین مرگ‌ومیر گروه‌ها با نمره NIHSS متفاوت به تفکیک انجام شود و هر گروه از نظر ارتباط شاخص‌های اجتماعی اقتصادی با مورتالیته مورد بررسی قرار گیرد.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه دارای تأییدیه اخلاقی کمیته ملی اخلاق، شعبه دانشگاه علوم پزشکی گیلان است (کد: IR.GUMS.REC.1397.238).

حامی مالی
این مقاله برگرفته از پایان‌نامه کارشناسی ارشد، نویسنده سوم، گروه نورولوژی در دانشگاه علوم پزشکی گیلان است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی: مظفر حسینی‌نژاد، یاسر مؤدبی، نسترن محسنی؛ روش‌شناسی: مظفر حسینی‌نژاد، نسترن محسنی، سجاد سعادت، احسان کاظم‌نژاد لیلی؛ نرم افزار: احسان کاظم‌نژاد لیلی؛ تحلیل: سجاد سعادت، احسان کاظم‌نژاد لیلی؛ نگارش منابع و تحلیل داده‌ها: مظفر حسینی‌نژاد، یاسر مؤدبی، نسترن محسنی، سجاد سعادت، پریا نصیری؛ نوشتن - تهیه پیش نویس اصلی و ویرایش: سجاد سعادت؛ بصری‌سازی: مظفر حسینی‌نژاد، سجاد سعادت؛ نظارت: مظفر حسینی‌نژاد، یاسر مؤدبی؛ مدیریت پروژه: نسترن محسنی، سجاد سعادت؛ تامین مالی: مظفر حسینی‌نژاد، نسترن محسنی.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
نویسندگان مراتب سپاس و تشکر خود را از معاونت تحقیقات و فناوری و معاونت درمان دانشگاه علوم‌پزشکی گیلان و مدیریت محترم بیمارستان پورسینا اعلام می‌دارند. 
 

References
1.Packer DL, Mark DB, Robb RA, Monahan KH, Bahnson TD, Poole JE, et al. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy on mortality, stroke, bleeding, and cardiac arrest among patients with atrial fibrillation: the CABANA randomized clinical trial. Journal of the American Medical Association. 2019; 321(13):1261-74. [DOI:10.1001/jama.2019.0693] [PMID] [PMCID]
2.Xiao H, Zhang H, Wang D, Shen C, Xu Z, Zhang Y, et al. Impact of smoke-free legislation on acute myocardial infarction and stroke mortality: Tianjin, China, 2007-2015. Tobacco Control. 2020; 29(1):61-7. [DOI:10.1136/tobaccocontrol-2018-054477] [PMID] [PMCID]
3.Hyldgård VB, Johnsen SP, Støvring H, Søgaard R. Socioeconomic status and acute stroke care: Has the inequality gap been closed? Clinical Epidemiology. 2019; 11:933-41. [DOI:10.2147/CLEP.S218322] [PMID] [PMCID]
4.Saxena A, Prasad R, Verma K, Saxena S. Factors predicting length of hospital stay in acute stroke patients admitted in a rural tertiary care hospital. Journal of Gerontology & Geriatric Research. 2016; S5:1-5. [DOI:10.4172/2167-7182.S5-003]
5.Schwartz J, Wang Y, Qin L, Schwamm LH, Fonarow GC, Cormier N, et al. Incorporating stroke severity into hospital measures of 30-day mortality after ischemic stroke hospitalization. Stroke. 2017; 48(11):3101-7. [DOI:10.1161/STROKEAHA.117.017960] [PMID]
6.Zöllner JP, Misselwitz B, Kaps M, Stein M, Konczalla J, Roth C, et al. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) on admission predicts acute symptomatic seizure risk in ischemic stroke: a population-based study involving 135,117 cases. Scientific Reports. 2020; 10(1):3779. [DOI:10.1038/s41598-020-60628-9] [PMID] [PMCID]
7.Yuan MZ, Li F, Fang Q, Wang W, Peng JJ, Qin D-Y, et al. Research on the cause of death for severe stroke patients. Journal of clinical nursing. 2018; 27(1-2):450-60. [DOI:10.1111/jocn.13954] [PMID]
8.Vora NA, Shook SJ, Schumacher HC, Tievsky AL, Albers GW, Wechsler LR, et al. A 5-item scale to predict stroke outcome after cortical middle cerebral artery territory infarction: validation from results of the Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution (DEFUSE) Study. Stroke. 2011; 42(3):645-9. [DOI:10.1161/STROKEAHA.110.596312] [PMID]
9.Stroke Association. State of the nation: stroke statistics. London: Stroke Association; 2016.
10.Song T, Pan Y, Chen R, Li H, Zhao X, Liu L, et al. Is there a correlation between socioeconomic disparity and functional outcome after acute ischemic stroke?. PloS one. 2017; 12(7):e0181196. [DOI:10.1371/journal.pone.0181196] [PMID] [PMCID]
11.Stringhini S, Rousson V, Viswanathan B, Gedeon J, Paccaud F, Bovet P. Association of socioeconomic status with overall and cause specific mortality in the republic of seychelles: results from a cohort study in the African region. PloS one. 2014; 9(7):e102858. [DOI:10.1371/journal.pone.0102858] [PMID] [PMCID]
12.Fantom N, Serajuddin U. The World Bank’s classification of countries by income. Washington, D.C: The World Bank; 2016. [DOI:10.1596/1813-9450-7528]
13.Arrich J, Lalouschek W, Müllner M. Influence of socioeconomic status on mortality after stroke: retrospective cohort study. Stroke. 2005; 36(2):310-4. [DOI:10.1161/01.STR.0000152962.92621.b5] [PMID]
14.Huang K, Khan N, Kwan A, Fang J, Yun L, Kapral MK. Socioeconomic status and care after stroke: results from the registry of the Canadian stroke network. Stroke. 2013; 44(2):477-82. [DOI:10.1161/STROKEAHA.112.672121] [PMID]
15.Chen R, McKevitt C, Rudd AG, Wolfe CDA. Socioeconomic deprivation and survival after stroke: findings from the prospective South London stroke register of 1995 to 2011. Stroke. 2014; 45(1):217-23. [DOI:10.1161/STROKEAHA.113.003266] [PMID]
16.Eslami A, Mahmoudi A, Khabiri M, Najafiyan SM. [The role of socioeconomic conditions in the citizens’ motivation for participating in public sports (Persian)]. Applied Research of Sport Management. 2014; 2(3):89-104. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?id=362958
17.Azarpazhooh MR, Etemadi MM, Donnan GA, Mokhber N, Majdi MR, Ghayour-Mobarhan M, et al. Excessive incidence of stroke in Iran: evidence from the Mashhad Stroke Incidence Study (MSIS), a population-based study of stroke in the Middle East. Stroke. 2010; 41(1):e3-10. [DOI:10.1161/STROKEAHA.109.559708] [PMID]
18.Fonarow GC, Saver JL, Smith EE, Broderick JP, Kleindorfer DO, Sacco RL, et al. Relationship of national institutes of health stroke scale to 30-day mortality in medicare beneficiaries with acute ischemic stroke. Journal of the American Heart Association. 2012; 1(1):e000034. [DOI:10.1161/JAHA.111.000034]
19.Fonarow GC, Pan W, Saver JL, Smith EE, Reeves MJ, Broderick JP, et al. Comparison of 30-day mortality models for profiling hospital performance in acute ischemic stroke with vs without adjustment for stroke severity. Journal of the American Medical Association. 2012; 308(3):257-64. [DOI:10.1001/jama.2012.7870] [PMID]
20.Bautista A, Polineni S, Chaturvedi S. Gender differences in etiologies of stroke-related deaths in an era of availability for stroke intervention. Stroke. 2020; 94(15 Suppl). https://n.neurology.org/content/94/15_Supplement/5331
21.Blum B, Wormack L, Holtel M, Penwell A, Lari S, Walker B, et al. Gender and thrombolysis therapy in stroke patients with incidence of dyslipidemia. BMC women’s health. 2019; 19(1):11. [DOI:10.1186/s12905-018-0698-6] [PMID] [PMCID]
22.Avan A, Digaleh H, Di Napoli M, Stranges S, Behrouz R, Shojaeianbabaei G, et al. Socioeconomic status and stroke incidence, prevalence, mortality, and worldwide burden: an ecological analysis from the Global Burden of Disease Study 2017. BMC medicine. 2019; 17(1):191. [DOI:10.1186/s12916-019-1397-3] [PMID] [PMCID]
23.Morovatdar N, Thrift AG, Stranges S, Kapral M, Behrouz R, Amiri A, et al. Socioeconomic status and long-term stroke mortality, recurrence and disability in Iran: The mashhad stroke incidence study. Neuroepidemiology. 2019; 53(1-2):27-31. [DOI:10.1159/000494885] [PMID]
24.Addo J, Ayerbe L, Mohan KM, Crichton S, Sheldenkar A, Chen R, et al. Socioeconomic status and stroke: an updated review. Stroke. 2012; 43(4):1186-91. [DOI:10.1161/STROKEAHA.111.639732] [PMID]
25.Kapral MK, Wang H, Mamdani M, Tu JV. Effect of socioeconomic status on treatment and mortality after stroke. Stroke. 2002; 33(1):268-73. [DOI:10.1161/hs0102.101169] [PMID]
26.Bettger JP, Zhao X, Bushnell C, Zimmer L, Pan W, Williams LS, Peterson ED. The association between socioeconomic status and disability after stroke: findings from the Adherence eValuation After Ischemic stroke Longitudinal (AVAIL) registry. BMC Public Health. 2014; 14:281. [DOI:10.1186/1471-2458-14-281] [PMID] [PMCID]
27.Marshall IJ, Wang Y, Crichton S, McKevitt C, Rudd AG, Wolfe CD. The effects of socioeconomic status on stroke risk and outcomes. The Lancet Neurology. 2015; 14(12):1206-18. [DOI:10.1016/S1474-4422(15)00200-8]