مقدمه
یکی از بیماری‌هایی که تأثیر منفی زیادی بر زندگی دارد بیماری دیابت است [1]. دیابت اختلالی متابولیک در بدن است. بین دیابت و سل ارتباط مستقیمی وجود دارد [2]. بیماران دیابتی در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به انواع مختلفی از عفونت‌ها هستند [4, 3]. مطالعه عالیجابانا در برزیل نشان داد که دیابت عوارض سل را تشدید می‌کند و در نشانه‌های رادیولوژیک این بیماری اثرگذار است [5]. عفونت‌های ریوی در بیماران دیابتی در دفاع میزبان، ریه (در عملکرد اپیتلیوم تنفسی و تحرک مژگان) و کل بدن تغییر ایجاد می‌کنند؛ بنابراین شدت سل با درجه قند خون و فعالیت دفاعی میزبان ارتباط مستقیمی دارد [3]. 
سل از مهم‌ترین چالش‌های بهداشتی جهان است [6]. سل بیماری باکتریایی ایجادشده توسط مایکوباکتریوم توبرکلوزیس است و بزرگ‌ترین علت مرگ ناشی از بیماری‌های عفونی تک‌عاملی مطرح شده است [7]. بیماری سل شیوع متفاوتی دارد، به طور مثال 95 درصد موارد سل در بین 22 کشور منطقه مدیترانه شرقی و کشورهای پاکستان، افغانستان، مصر، عراق، ایران، مراکش، سومالی، سودان و یمن توزیع شده‌اند [11, 10, 9 ,8]. 
بر اساس آمارهای منتشرشده دانشگاه علوم‌پزشکی، استان سیستان و بلوچستان (16/94 مورد در ‌صد هزار نفر) با 330 مورد، و استان گلستان (22/88 مورد در ‌صد هزار نفر) با 428 مورد بالاترین میزان شیوع بیماری سل را در ایران دارند [12]. بیماری سل در استان گلستان اندمیک است و در کل موارد سل در این استان آن را به رتبه اول استانی در بروز این بیماری تبدیل کرده است [13]. علائم بالینی سل اغلب غیراختصاصی و بیشتر شامل تب، تعریق شبانه ناشی از فروکش تب، کاهش وزن، بی‌اشتهایی و ضعف عمومی است [14]. عوامل گوناگونی نظیر سن، شواهد رادیولوژیک قفسه سینه، وجود تعداد زیاد باسیل در اسمیر خلط بیمار در آغاز درمان، دیابت، داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی بدن و بی‌نظمی در اجرای برنامه درمان یا غیبت از درمان در موفقیت یا عدم موفقیت درمان سل نقش دارند [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21]. 
بیماران دیابتی در تظاهر علائم بیماری‌های مختلف همراه از جمله سل، با جمعیت عادی تفاوت‌هایی از جمله شیوع کمتر، سرفه، خلط و کاهش وزن دارند [22]. در بین شهرستان‌های استان گلستان، کردکوی (محل تحقیق) بالاترین شیوع دیابت را داراست (8/1 درصد جمعیت) و مواردی از ابتلا به سل مقاوم به درمان در جمعیت بیماران دیابتی این شهر مشاهده شده است.این مطالعه جهت بیماریابی سل ریوی و تعیین میزان شیوع بیماری سل در جمعیت دیابتی‌های ساکن در نواحی روستایی شهرستان کردکوی انجام شد. 
مواد و روش‌ها
طی این بررسی همه بیماران دیابتی ساکن مناطق روستایی شهرستان کردکوی (نوزده روستا) جامعه مطالعه‌شده را تشکیل دادند که به روش سرشماری انتخاب شده‌اند. جمع‌آوری اطلاعات به صورت تکمیل چک‌لیست، مشاهدات آزمایشگاهی، ارجاع برای گرافی قفسه سینه برای تمامی افراد مطالعه (به جز افرادی که منع مواجهه با اشعه داشتند)، انجام تست پوستی توبرکولین و در نهایت جمع‌آوری نمونه خلط از بیمارانی که احتمال بیشتری به دلیل مواجهه با بیمار مسلول داشتند، انجام شد. تنها معیار قطعی خروج از مطالعه افراد باردار مبتلا به دیابت است که به دلیل آسیب احتمالی به جنین، انجام گرافی برای آن‌ها امکان‌پذیر نیست. در این مطالعه از تمام داوطلبان رضایت آگاهانه گرفته شد. 
متغیرهای مطالعه‌شده عبارت بودند از: سن، جنس، قومیت، وضعیت مصرف دخانیات، مصرف مواد مخدر و روان‌گردان، نوع دیابت، مدت ابتلا به بیماری دیابت، سابقه ابتلای قبلی به سل، سابقه و مدت تماس با بیماران مسلول، نتیجه اسمیر خلط، گرافی ریه، مقدار آخرین قند خون ناشتا و نتیجه آخرین آزمایش HbA1C بیمار. پس از جمع‌آوری اطاعات فوق، داده‌های مربوط به داوطلبان وارد نرم‌افزار SPSS نسخه 16 و تحلیل شد.
نتایج
بررسی مشخصات جمعیت‌شناختی نشان می‌دهد که 77/4 درصد داوطلبان (716 نفر) را زنان تشکیل می‌دهند. همچنین 98/2 درصد داوطلبان (923 نفر) ملیت ایرانی داشتند و قومیت 886 نفر آن‌ها (95/8 درصد کل داوطلبان) فارس بود. نتایج آنالیزهای جمعیت‌شناختی نظیر جنس، قومیت و شغل داوطلبان در جدول شماره 1 نشان داده شده است.


در این مطالعه میانگین سنی داوطلبان 11/10±58/40 سال و مدت ابتلای آن‌ها به بیماری دیابت 5/47±8/39 سال است. آنالیز سوابق پزشکی داوطلبان در جدول شماره 2 نشان داد که هشت نفر (0/9 درصد داوطلبان) نارسایی کلیوی داشتند و هیچ‌یک از داوطلبان به بیماری نقص ایمنی اکتسابی مبتلا نبودند. 


همچنین ده نفر (1/1 درصد) از داوطلبان سابقه ابتلا به بیماری سل داشتند. طی این مطالعه یک مورد بیماری سل فعال اسمیر مثبت شناسایی شده است و خانمی 55‌ساله، ایرانی با قومیت فارس، خانه‌دار، با یک سال سابقه ابتلا به دیابت، بدون سابقه تماس با فرد مسلول و همچنین بدون علائم بالینی مربوط می‌شود.
علائم بیماری مشاهده‌شده در داوطلبان مورد مطالعه شامل سرفه بیش از دو هفته، تب، تعریق شبانه و خلط بود (جدول شماره 3). 


ارتباط بین جنسیت و نتیجه تست پوستی توبرکولین در جدول شماره 4 خلاصه شده است. 


بحث و نتیجه‌گیری
در مطالعات اخیر شیوع سل ریوی در افراد مبتلا به دیابت، چهار تا پنج برابر افراد عادی گزارش شده است [4]. درواقع دیابت قندی عامل خطری است که به صورت غیرمستقیم در پیشرفت سل نقش دارد [17]. 
در مطالعه‌ای که توسط شین و همکاران در تایوان انجام شد، بیماران مبتلا به سل در بیمارستانی در تایوان بررسی شدند و نشان دادند بروز سل در گروه دیابتی بیش از 4/7 برابر غیردیابتی بود [21]. روناچر و همکاران در آفریقای جنوبی طی تحقیقی نشان دادند که بیماری سل بیشتر در افرادی شایع است که مبتلا به دیابت و یا HIV هستند [23]. 
این مطالعه ارتباط بیماری دیابت و سل را تعیین کرد و همچنین شیوع حدود 0/001 سل در بیماران دیابتی را نشان داد. برای مقایسه بهتر شیوع بیماری در همان جمعیت روستایی و در همان زمان، بیماران سل ریوی که ساکن روستا بودند، ولی دیابت نداشتند نیز بررسی شدند و مشخص شد که پنج بیمار وجود دارد. با توجه به جمعیت 34هزارنفری روستاها شیوع بیماری سل در افرادی که به بیماری دیابت مبتلا نیستند، معادل پانزده مورد در هر صد هزار نفر است. طی بررسی انجام‌شده در برخی از بیماران دیابتی فاکتورهای مخدوش‌کننده وجود داشت که تشخیص را دشوارتر می‌کرد. مثلاً اعتیاد بیمار مسلول و همسر او که منجر به عدم ظهور برخی از علائم سل در آن‌ها شده بود.
درباره نقش سل در ایجاد دیابت نتایج متناقضی ارائه شده است، به طوری که در تجربه الوبویو در کشور نیجریه در سال 1990 [24] و جواد در سال 1995 در کشور پاکستان [17] موارد زیادی از اختلال تحمل گلوکز در جریان سل ریوی دیده شد که با درمان موفق تصحیح شد. در حالی که در مطالعه باسوگلو در سال 1999 در کشور ترکیه میزان اختلال GTT در گروه مبتلا به سل ریوی (58 نفر) و سایر انواع پنومونی (23 نفر) تعیین شد که از بین دو گروه نظر اختلال GTT اختلاف معنی‌دار دیده نشد [22]. 
 این مطالعه نشان داد که بیماری سل در افراد مبتلا به دیابت در این منطقه تا بیش از شصت برابر شایع‌تر است. بنابراین می‌توان سل و دیابت را به شکل خطری که سلامتی انسان را تحت تأثیر قرار می‌دهد، شناخت. همچنین انجام مطالعات بالینی در مقیاس‌های گسترده‌تر در کشور برای بررسی سایر عوامل خطر و پرسش از علائم سل در هر بیمار دیابتی توصیه می‌شود.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه توسط کمیته اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم‌پزشکی گیلان تایید شده است (کد اخلاق: 1397.219 IR.GUMSREC). 

حامی مالی
این تحقیق هیچ گونه کمک مالی از سازمان‌های تأمین مالی در بخش‌های عمومی ، تجاری یا غیرانتفاعی دریافت نکرد.

مشارکت نویسندگان
 تمام نویسندگان در طراحی، اجرا و نگارش همه بخش‌های پژوهش حاضر مشارکت داشته‌اند.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
نویسندگان مقاله از همه مسئولان مراکز، داوطلبان و تمام کسانی که در انجام مطالعه مشارکت کرند و همچنین از زحمات خانم زینب خلیل‌نژاد بسیار تشکر می‌کنند. 

References
1.Kaynak I, Polat Ü. [Diabetes mellitus' lu hastaların tamamlayıcı ve alternatif tedavileri kullanma durumları ve diyabet tutumları ile ilişkisi (Turkish)]. Genel Tıp Dergisi. 2017; 27(2):56-64.[DOI:10.15321/GenelTipDer.2017.143]
2.Critchley JA, Restrepo BI, Ronacher K, Kapur A, Bremer AA, Schlesinger LS, et al. Defining a research agenda to address the converging epidemics of tuberculosis and diabetes: part 1: epidemiology and clinical management. Chest. 2017; 152(1):165-73. [DOI:10.1016/j.chest.2017.04.155] [PMID] [PMCID]
3.Kant S, Lata H, Natu SM, Mishra AK, Verma NS. Diabetes mellitus with pulmonary tuberculosis--a double trouble. Journal of the Indian Medical Association. 2013; 111(3):187-91. https://europepmc.org/article/med/24592761
4.Asefzadeh MI, Bijani B, Kalantari Z. [Determine the prevalence of tuberculose infection in Diabetic Patients in Qazvin (Persian)]. Journal of Guilan University of Medical Sciences. 2008; 17(67):38-47. http://journal.gums.ac.ir/article-1-292-en.html
5.Alisjahbana B, Sahiratmadja E, Nelwan EJ, Purwa AM, Ahmad Y, Ottenhoff TH, et al. The effect of type 2 diabetes mellitus on the presentation and treatment response of pulmonary tuberculosis. Clinical Infectious Diseases. 2007; 45(4):428-35. [DOI:10.1086/519841] [PMID]
6.dos Santos MA, Albuquerque MF, Ximenes RA, Lucena-Silva NL, Braga C, Campelo AR, et al. Risk factors for treatment delay in pulmonary tuberculosis in Recife, Brazil. BMC Public Health. 2005; 5:25. [DOI:10.1186/1471-2458-5-25] [PMID] [PMCID]
7.Morsy AM, Zaher HH, Hassan MH, Shouman A. Predictors of treatment failure among tuberculosis patients under DOTS strategy in Egypt. Eastern Mediterranean Health Journal. 2003; 9(4):689-701. [PMID]
8.Vega Torres RA, Conde JG, Diaz M. Prevalence of tuberculin reactivity and risk factors for the development of active tuberculosis upon admission to a nursing home. Puerto Rico Health Sciences Journal. 1996; 15(4):275-7. [PMID]
9.Chin C, Lee SS, Chen YS, Wann SR, Lin HH, Lin WR, et al. Mycobacteriosis in patients with fever of unknown origin. Journal of Microbiology, Immunology and Infection. 2003; 36(4):248-53. https://europepmc.org/article/med/14723253
10.Bacakoğlu F, Başoğlu ÖK, Çok G, Sayıner A, Ateş M. Pulmonary tuberculosis in patients with diabetes mellitus. Respiration. 2001; 68(6):595-600. [DOI:10.1159/000050578] [PMID]
11.Parwati I, van Crevel R, van Soolingen D. Possible underlying mechanisms for successful emergence of the Mycobacterium tuberculosis Beijing genotype strains. The Lancet Infectious Diseases. 2010; 10(2):103-11. [DOI:10.1016/S1473-3099(09)70330-5]
12.Nosratollahi M, Khalileyan A. [The Survey of treatment outcome in TB Patients: the role of drug resistance and compliance with treatment regime in mazandaran province (Persian)]. Journal Urmia University of Medical Sciences. 2003; 14(4):9-15. http://umj.umsu.ac.ir/article-1-169-fa.html
13.Golsha R, Rezaie Shirazi R, Shafiie A, Dashti M, Roshandel G. [Prevalence of Co-morbidities in Patients with Pulmonary Tuberculosis at 5th of Azar Hospital of Golestan Province of Iran (2001-2005) (Persian)]. Medical Journal of Mashhad University of Medical Sciences. 2009; 52(1):29-36. http://eprints.mums.ac.ir/7687/
14.Rastegari S, Hosseinnezhad F, Faramarzi A, Baradaran B. [Evaluation of the tuberculosis epidemiology in diabetic patients at clinical and health centers in mashhad (Persian)]. Medical Journal of Mashhad University of Medical Sciences. 2014; 57(1):422-8. http://eprints.mums.ac.ir/7122/
15.Biranvand E, Abediankenari S, Khalilian A, Biranvand B. [Risk factors for tuberculosis infection: a brief report (Persian)]. Tehran University of Medical Journal. 2012; 70(5):330-3. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?id=346280
16.Dye C, Scheele S, Pathania V, Raviglione MC. Global burden of tuberculosis: Estimated incidence, prevalence, and mortality by country. Jama. 1999; 282(7):677-86. [DOI:10.1001/jama.282.7.677] [PMID]
17.Jawad F, Shem AS, Memon R, Ansari G. Glucose intolerance in pulmonary tuberculosis. Journal of Pakistan Medical Association. 1995; 45(9):237-8. https://www.jpma.org.pk/article-details/4604
18.Kermansaravi F, Metanat M. [Prevalence of Smear positive Pulmonary Tuberculosis among diabetic patients in Zahedan, Iran (2010-2011) (Persian)]. Journal Mazandaran University of Medical Sciences. 2012; 22(87):97-103. http://jmums.mazums.ac.ir/browse.php?a_id=812&sid=1&slc_lang=fa
19.mansoori SD, Jamaati H, Arami S, Zadsar M, Abasian L, Estegamati A, et al. [Comparative study of the number and subgroup of lymphocytes in patient with type 2 diabetes mellitus pulmonary tuberculosis and diabetic patient with tuberculosis (Persian)]. Tanaffos. 2002; 1(4):45-50. https://www.sid.ir/fa/journal/ViewPaper.aspx?ID=43039
20.Metanat M, Sharifimoud B, Parsi M, Sanei ME. [Effect of cigarette smoking on sputum smear conversion time among adult new pulmonary tuberculosis patients: A study from Iran Southeast (Persian)]. Iranian Journal of Clinical Infectious Diseases. 2010; 5(1):14-7. https://www.sid.ir/en/Journal/ViewPaper.aspx?ID=184546
21.Shen TC, Lin CL, Wei CC, Liao WC, Chen WC, Chen CH, et al. Increased risk of tuberculosis in patients with type 1 diabetes mellitus: results from a population-based cohort study in Taiwan. Medicine. 2014; 93(16):e96. [DOI:10.1097/MD.0000000000000096] [PMID] [PMCID]
22.Basoglu OK, Bacakoglu F, Cok G, Saymer A, Ates M. The oral glucose tolerance test in patients with respiratory infections. Monaldi Archives for Chest Disease. 1999; 54(4):307-10. http://europepmc.org/article/med/10546470
23.Ronacher K, Joosten SA, van Crevel R, Dockrell HM, Walzl G, Ottenhoff TH. Acquired immunodeficiencies and tuberculosis: Focus on HIV/AIDS and diabetes mellitus. Immunological Reviews. 2015; 264(1):121-37. [DOI:10.1111/imr.12257] [PMID]
24.Oluboyo PO, Erasmus RT. The significance of glucose intolerance in pulmonary tuberculosis. Tubercle. 1990; 71(2):135-8. [DOI:10.1016/0041-3879(90)90010-6]