مقدمه
کاهش شنوایی ناشی از اختلال عملکرد جزئی یا کامل مسیر شنوایی از گوش خارجی تا قشر شنوایی مغزی است و مهم‌ترین و شایع‌ترین بیماری گوش است. کاهش شنوایی یک مشکل عمده بهداشت جهانی است و اخیراً به عنوان پنجمین علت اصلی سال‌های ناتوانی زندگی معرفی شده است و حتی بالاتر از بسیاری از بیماری‌های مزمن دیگر مانند دیابت، زوال عقل و بیماری انسدادی مزمن ریوی است. علاوه بر این، طبق اعلام سازمان بهداشت جهانی، بروز اختلالات شنوایی با سرعت نگران‌کننده‌ای در حال افزایش است [1، 2]. کاهش شنوایی درمان‌نشده در بالغین منجر به انزوای اجتماعی شده و کیفیت زندگی فرد را کاهش می‌دهد و باعث می‌شود بیماران مبتلا به کم‌شنوایی نسبت به هم‌سن‌های خودشان میزان بالاتری از بستری، ضعف، دمانس و افسردگی را تجربه کنند [3].
شواهد موجود نشان می‌دهد که کم‌خونی فقر آهن با کاهش شنوایی همراه بوده است [4 ,5, 6، 2]. کم‌خونی یکی از رایج‌ترین موارد اختلالات خون است و تخمین زده می‌شود که تقریباً یک‌سوم کل جمعیت را تحت تأثیر قرار دهد، همچنین IDA شایع‌ترین کمبود تغذیه‌ای در جهان و جزو یکی از مشکلات اصلی سیستم بهداشت و درمان در کشور‌های در حال توسعه است. IDA در اثر از دست دادن خون، کمبود آهن در رژیم غذایی یا جذب نامناسب آهن از سیستم گوارشی ایجاد می‌شود و معمولاً زنان و کودکان متأثر از این بیماری هستند [7]. این ارتباط با افزایش سن کاهش می‌یابد [8].
اگرچه نقش آهن در گوش داخلی به‌خوبی مشخص نیست، ولی خون‌رسانی به این منطقه به‌شدت به آسیب‌های ایسکمیک حساس است. مکانیسم رایجی که ذکر می‌شود، فرضیه عروقی است که حلزون گوش خون مورد نیاز خود را تنها از شریان لابیرنتی دریافت می‌کند و از آنجایی که آهن برای تولید هموگلوبین ضروری است، احتمالاً مکانیسم اثر IDA از طریق کاهش مقادیر اکسیژن بافتی و افزایش خطر ایسکمی است. مکانیسم پیشنهادی دیگر نقش آهن در سیستم عصبی است. آهن یک کوفاکتور در متابولیسم انتقال‌دهنده عصبی، سنتز DNA و میلین‌سازی عصب است. اختلالات عصبی مانند صرع، نوروپاتی محیطی، سردرد، آتاکسی مخچه، آتروفی مغز و زوال عقل ممکن است با کاهش شنوایی حسی عصبی مرتبط باشد و بیماری سلیاک نیز به دلایلی از جمله وضعیت تغذیه‌ای، اسهال، اتساع شکم و کاهش وزن با اختلال شنوایی همراه است [6]. بنابراین از طریق تأثیر IDA بر عروق و سیستم عصبی، احتمال ارتباط آن را با انواع کم‌شنوایی بالغین افزایش می‌دهد [5]. افت شنوایی در IDA نیز غالباً منشأ حسی‌عصبی دارد که به دلیل ریزش غیرقابل برگشت استرئوسیلیای سلول‌های موئی داخلی و خارجی و / یا سلول‌های عصبی گانگلیون اسپیرال است [2]. 
تعداد مطالعات مربوط به IDA و کاهش شنوایی از نظر تعداد و پوشش جغرافیایی محدود است. آمارهای موجود عمدتاً بر اساس مطالعات انجام‌شده در کشورهای غربی که شیوع پایینی از کم‌خونی فقر آهن دارند، است. در حالی که در آسیا و آفریقا هم IDA و هم کم‌شنوایی زیاد است [6]. بنابراین، با فرض اینکه IDA ممکن است عامل خطری برای کاهش شنوایی باشد، تعداد افرادی که دچار کم‌شنوایی هستند می‌تواند حتی بیش از اندازه‌های گزارش‌شده درمطالعات موجود باشد. از این رو مطالعات بیشتر از کشورهای در حال توسعه می‌توانند ماهیت و میزان ارتباط این دو شرط را بیش از پیش روشن کنند. در حال حاضر آزمون شنوایی که عملکرد حلزون شنوایی را ارزیابی می‌کند، امیسیون اتواکوستیک و به‌ویژه DPOAE‌ است. اثرات کم‌خونی فقر آهن بر روی عملکرد حلزون شنوایی کمتر در مطالعات قبلی بررسی شده است. از این رو هدف از این مطالعه بررسی عملکرد سیستم شنوایی و به‌ویژه حلزون شنوایی در زنان با و بدون ابتلا به کم‌خونی فقر آهن بوده است. 
روش‌ها
 پژوهش حاضر یک مطالعه مورد شاهدی است که به بررسی مقایسه میانگین آستانه شنوایی در زنان بدون ابتلای به IDA و مراجعه‌کننده به درمانگاه گوش و حلق و بینی بیمارستان امیرالمؤمنین رشت و زنان مبتلا به IDA و مراجعه‌کننده به درمانگاه زنان بیمارستان الزهرا رشت در سال 1397 پرداخته شد. روش نمونه‌گیری به صورت آسان و در دسترس بوده است. ابتدا 169 خانم مبتلا به IDA انتخاب شدند و سپس 146 فرد بدون IDA به عنوان گروه کنترل که از جهت سن با گروه آزمایش همسان‌سازی شده بودند وارد مطالعه شدند. IDA بر اساس هموگلوبین کمتر از 12 و شاخص منت زر مساوی یا بیشتر از 13 تشخیص داده شد. شاحص منت زر نسبت میانگین حجم گلبول‌ها به تعداد گلبول‌های قرمز MCV/RBC است [9]. 
معیارهای ورود عبارت بودند از سن 45-12‌، وجود IDA حداقل به مدت 6 ماه پس از تشخیص (علی‌رغم درمان‌های صورت‌گرفته) و طبیعی بودن وضعیت گوش خارجی و میانی در معاینه بالینی. معیارهای خروج شامل ابتلا به بیماری‌های حاد و مزمن سیستمیک (مثل فشار خون و غیره) و سابقه هرگونه عمل جراحی، ابتلا به انواع دیگر کم‌خونی غیر از IDA، سابقه تماس با صداهای بلند و حضور در مکان‌های پرسروصدا، سابقه کاهش شنوایی مادرزادی، سابقه مصرف جنتامایسین وریدی و دیگر داروهای اتوتوکسیک بود. قبل از انجام مطالعه از بیماران درخواست شد تا در صورت تمایل به شرکت در این بررسی، فرم رضایت نامه آگاهانه را تکمیل و امضا کنند. پس از ورود بیماران به مطالعه، اطلاعات جمعیت‌شناختی شامل سن، جنس، سابقه بیماری‌های زمینه‌ای از بیماران پرسیده و ثبت شد. سپس مقدار هموگلوبین خون شرکت‌کنندگان بر اساس آخرین آزمایش خون در یک ماه گذشته ثبت و برای تمام شرکت‌کنندگان تیمپانومتری امپدانس آکوستیک، شنوایی‌سنجی با تون خالص و DPOAE با استفاده از دستگاه دیژتیال Astera ساخت شرکت Madsen کشور دانمارک (نوع هدفون: TDH39 ساخت شرکت Telephonics) صورت گرفت. کاهش شنوایی به صورت بالا رفتن آستانه شنوایی استخوانی به بالاتر از 25 دسی‌بل تعریف شد [10]. Low PTA میانگین آستانه شنوایی در فرکانس‌های 500، 1000 و 2000 هرتز و High PTA میانگین آستانه شنوایی در فرکانس‌های 3000، 4000، 6000 و 8000 هرتز در نظر گرفته شد [11]. برای حذف اختلاف نتیجه معاینه بین افراد، همه تست‌های شنوایی توسط یک کارشناس شنوایی‌سنجی باتجربه انجام شد.
برای توصیف داده‌های کیفی از فراوانی و درصد و برای داده‌های کمی از میانگین و انحراف معیار استفاده شد برای تحلیلی داده‌ها از آزمون کای‌اسکوئر، فیشر و تی مستقل، برای تعیین رابطه بین آستانه شنوایی و هموگلوبین از ضریب همبستگی پیرسون و شانس وجود اختلال عملکرد سلول‌های مویی با IDA از آزمون لجستیک استفاده شد. سطح معنی‌داری آزمون‌ها 0/05 در نظر گرفته شد. تمامی تجزیه و تحلیل داده‌ها با نرم‌افزار SPSS نسخه 22 انجام شد.
یافته‌ها
در این مطالعه که در طی سال 1397 انجام شد، 169 خانم مبتلا به IDA و 146 خانم بدون IDA وارد مطالعه شدند. میانگین سنی±‌ انحراف معیار سنی شرکت‌کنندگان در گروه با و بدون IDA به ترتیب 8/18±‌29/50 و 8/67±29/20  سال بود. جوان‌ترین فرد و مسن‌ترین فرد در این مطالعه به ترتیب 16 و 45 سال سن داشتند. همچنین میانگین غلظت هموگلوبین و انحراف آن در گروه با و بدون IDA به ترتیب 1/36±‌10/90 و 1/47±‌12/67 گرم در دسی‌لیتر بود. از بین زنان مبتلا به IDA تنها 9 نفر (5/3 درصد) مبتلا به کم‌خونی متوسط (هموگلوبین بین 7/0 و 9/9 گرم در دسی‌لیتر) بودند و در بقیه کم‌خونی خفیف بود. 137 نفر از این بیماران (81/1 درصد) تحت درمان برای IDA بودند. در افراد IDA و افراد فاقد آن، سابقه خانوادگی کاهش شنوایی به ترتیب در یک نفر 0/59 درصد و دو نفر 1/37 درصد و سابقه خانوادگی کم‌خونی به ترتیب در 32 نفر 18/93 درصد و 5 نفر 3/42 درصد بود. 
در ارزیابی شنوایی‌سنجی، تمپانومتری نوع A در تمامی افراد مورد‌مطالعه مشاهده شد. میانگین سطح هدایت استخوانی در منحنی اودیوگرام افراد با IDA در همه فرکانس‌ها بالاتر از افراد بدون IDA بود. این امر نشان‌دهنده آستانه شنوایی بالاتر افراد مبتلا به IDA است. در بیشتر فرکانس‌های ارزیابی‌شده، آستانه شنوایی راه استخوانی در افراد مبتلا به IDA بیش از گروه کنترل بود (تصویر شماره 1) و این اختلاف در Low-PTA و High-PTA از لحاظ آماری معنی دار بود (جدول شماره 1).

ولی رابطه معنی‌داری بین میانگین آستانه شنوایی هدایت استخوانی و میزان هموگلوبین مشاهده نشد (0/129=r و 0/841=P).
میانگین آستانه پاسخ DPOAE در افراد مبتلا به آنمی در همه فرکانس‌ها بالاتر از گروه کنترل بود. در این تحقیق نسبت سیگنال به نویز مساوی یا بالاتر از 6 دسی‌بل طبیعی در نظر گرفته و مشاهده شد که در 81 نفر (‌47/9 درصد) افراد مبتلا به کم‌خونی فقر آهن و 43 نفر (29/5 درصد) افراد گروه کنترل حداقل در یکی از فرکانس‌های مورد ارزیابی پاسخ غیر‌طبیعی مشاهده می‌شود (0/002=P). در هر دو گروه بیشترین پاسخ غیرطبیعی در فرکانس‌های پایین وجود داشت (جدول شماره 2).


در آزمون رگرسیون لجستیک نیز بعد از اصلاح اثر سن مشاهده شد که شانس (Odds ratio [OR]) وجود پاسخ غیر‌طبیعی DPOAE در فرکانس 750 و 1000 هرتز در زنان مبتلا به کم‌خونی فقر آهن بیش از دو برابر افراد غیرمبتلاست (به ترتیب OR= 2/21, P= 0/006; and OR= 2/40, P= 0/020).
بحث و نتیجه‌گیری
در این مطالعه ما به بررسی و مقایسه عملکرد شنوایی گوش داخلی در زنان مبتلا به کم‌خونی فقر آهن با گروه کنترل پرداختیم. نتایج حاصله نشان داد که اگرچه میانگین سطح هدایت استخوانی در منحنی اودیوگرام افراد مبتلا به IDA در همه فرکانس ها بالاتر از افراد بدون IDA است، ارتباط IDA با آستانه شنوایی استخوانی در فرکانس‌های پایین (250 و 1000) قویتر از فرکانس‌های بالاتر است. شیه و همکاران میانگین آستانه شنوایی در فرکانس‌های پایین، بالا و شیوع کاهش شنوایی را در نوجوانان، بزرگسالان و سالمندان (60 سال و بزرگ‌تر) با و بدون کم‌خونی در آمریکا ارزیابی کردند. در این مطالعه مقطعی آستانه شنوایی فرکانس‌های پایین و بالا در افراد با کم‌خونی به طور معنی‌دار نسبت به افراد بدون کم‌خونی بالاتر بود و از جهت افت شنوایی، تفاوت آماری معنی‌داری بین دو گروه با کم‌خونی (64/16 درصد) و گروه کنترل بدون کم‌خونی (54/60 درصد) وجود داشت. شیوع افت شنوایی حسی‌عصبی در فرکانس‌های پایین در 42/6 درصد افراد با کم‌خونی و 32/7 درصد افراد کنترل بدون کم‌خونی مشاهده شد. همچنین شیوع افت شنوایی حسی‌عصبی در فرکانس‌های بالا نیز بین افراد با کم‌خونی (61/4 درصد) و افراد بدون کم‌خونی (51/9 درصد) تفاوت آماری معنی‌دار وجود داشت [12]. 
در مطالعه سیستماتیک و متاآنالیز محمد و همکاران ارتباط قابل توجهی بین IDA و SNHL در میان بزرگسالان و کودکان گزارش شد و شانس افت شنوایی حسی‌عصبی در افراد مبتلا به IDA، 55 درصد بیشتر از افراد بدون کم‌خونی فقر آهن بود [6]. یافته‌های مطالعه ما در راستای مطالعه کوهورت شیفر و همکاران است. در این تحقیق ارتباط IDA و کاهش شنوایی در افراد 21 تا 90 ساله در آمریکا ارزیابی شد. بعد همسان‌سازی سن، شانس افت شنوایی حسی عصبی و کم‌شنوایی آمیخته در افراد بزرگسال با IDA به ترتیب به میزان 1/82 و 2/41 برابر افراد بدون IDA برآورد شد [5].
ولی برخلاف مطالعه ما، در مطالعه‌ای که توسط نارنگ و همکارانش انجام شد نتایج متفاوتی در مورد تأثیر IDA بر آستانه شنوایی کودکان 5 تا 12‌ساله مشاهده شد. در این مطالعه، محققین تفاوت آماری معنی‌داری بین آستانه شنوایی هدایت استخوانی و هوایی در گروه مبتلا به کم‌خونی در مقایسه با گروه افراد بدون کم‌خونی مشاهده نکردند و تفاوت در فرکانس بالا چشمگیرتر بود [13]. در حالی که در مطالعه ما بیشترین اختلاف در فرکانس‌های پایین دیده می‌شود. این اختلاف ممکن است به علت توزیع سنی یا جنسی متفاوت در مطالعه نارنگ باشد. همچنین در مطالعه عبدالاسلام و همکاران هیچ‌گونه اختلاف معنی‌داری بین کودکان مبتلا به IDA و کودکان سالم از نظر عملکرد شنوایی وجود نداشت [14]. در مطالعه حاضر مشاهده شد که تقریباً در نیمی از افراد مبتلا به کم‌خونی فقر آهن و یک‌سوم افراد گروه کنترل پاسخ غیر‌طبیعی حداقل در یکی از فرکانس‌ها (بیشتر در فرکانس 750 و 1000 هرتز) وجود دارد. همسو با یافته‌های مطالعه شن و همکاران [15] در بررسی 30 فرد مبتلا به کم‌خونی فقر آهن و 30 مورد فرد در گروه کنترل، کاهش بارزی در آستانه DPOAE در فرکانس 4000 هرتز مشاهده کردند. از سویی دیگر برخلاف یافته های ما، در مطالعه سانداگ‌ماران و سیتاپاتی که بر روی 40 شیرخوار مبتلا به کم‌خونی فقر آهن و 40 شیرخوار سالم صورت گرفت اختلاف آماری معنی‌داری در سطح دامنه DPOAE دو گروه مشاهده نشد و محققین نتیجه گرفتند که وضعیت آهن سرم اثر مستقیمی بر روی عملکرد سلول مویی خارجی در شیرخواران ندارد [16].
مطالعه حاضر چندین محدودیت دارد. اول اینکه ما نتوانستیم به طور کامل اثر سر‌و‌صداهای محیطی، شغلی یا تفریحی و استفاده از داروهای با سمیت گوشی مانند جنتامایسین و یا دیورتیک‌های حلقوی را در افراد مورد‌مطالعه حذف کنیم. همچنین اطلاعات مربوط به عفونت گوش و ابتلای به بیماری‌های سیستمیک مانند دیابت و فشارخون تنها بر اساس اظهارات شرکت‌کنندگان بود. تمام بیماران این مطالعه مؤنث و ساکن استان گیلان بودند از این رو لازم است که قبل از تعمیم نتایج این تحقیق، در مطالعه جامع‌تری صحت یافته‌های این مطالعه تأیید شود. در این تحقیق علت کم‌خونی فقر آهن ارزیابی نشد، ولی سازمان جهانی بهداشت گزارش کرده است که 40 درصد زنان در سنین باروری مبتلا به کم‌خونی هستند و سوء‌تغذیه فولات، ویتامین B12 و به‌ویژه آهن از علل شایع کم‌خونی در این گروه سنی است [17]. همچنین به علت تعداد کم افراد مبتلا به کم‌خونی متوسط و شدید، در این مطالعه ارزیابی بین شدت کم‌خونی فقر آهن و آستانه شنوایی صورت نگرفت. در آخر باید به مورد شاهدی بودن نوع مطالعه اشاره کرد که مانعی برای درک رابطه علیتی بین IDA و کاهش شنوایی می‌شود. IDA زیرمجموعه‌ای از کم‌خونی است که در آن بیماران سطح پایینی از هموگلوبین، فریتین سرم و سطح آهن سرم دارند و همچنین در این افراد رسپتور محلول ترانسفرین افزایش می‌یابد [5]. از آنجا که اکثر مطالعات از سطح هموگلوبین و هماتوکریت برای تشخیص IDA استفاده کرده‌اند، ولی چون ممکن است سطح فریتین در این بیماران نرمال یا نزدیک سطح نرمال باشد، پیشنهاد می‌شود برای کمک به تمایز بین IDA و کم‌خونی ناشی از بیماری‌ها یا التهابات مزمن از رسپتور محلول ترانسفرین استفاده شود. 
نتایج این مطالعه نشان دادکه ارتباط چشمگیری بین IDA و افزایش آستانه شنوایی هدایت استخوانی وجود دارد، که می‌تواند به اختلال شنوایی حسی‌عصبی منجر شود. به دلیل شیوع بالای IDA در زنان، این گروه در برابر خطر بالایی برای ابتلا به اختلالات شنوایی هستند. بنابراین لازم است که IDA را به عنوان یک فاکتور خطر برای اختلال شنوایی در نظر داشته باشیم و درک بیشتری از ارتباط بین IDA و انواع کاهش شنوایی در جمعیت زنان بزرگسال ممکن است به ایجاد فرصت‌های جدید برای شناسایی زودرس و درمان مناسب کمک کند. مکانیسم دقیقی که IDA در کاهش شنوایی دارد و اینکه آیا درمان IDA خطر کم‌شنوایی را کاهش می‌دهد مشخص نیست. مطالعات بیشتر برای درک بهتر ارتباط بین IDA و کاهش شنوایی و جلب توجه بهداشت جهانی ضروری است. همچنین باید در مطالعات آینده ارتباط بین مکمل آهن و سیستم شنوایی مورد بررسی قرار گیرد.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی گیلان این مقاله را تأیید کرده است (کد اخلاق IR.GUMS.REC.1397.265). اصول اخلاقی تماماً در این مقاله رعایت شده است. شرکت‌کنندگان اجازه داشتند هر زمان که مایل بودند از پژوهش خارج شوند. همچنین همه شرکت‌کنندگان در جریان روند پژوهش بودند. اطلاعات آن‌ها محرمانه نگه داشته شد.

حامی مالی
پژوهش حاضر با حمایت معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم‌پزشکی گیلان انجام گرفته است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌پردازی، مدیریت پروژه و منابع: تمامی نویسندگان؛ روش‌شناسی، ویرایش، بررسی، تحقیق و نظارت: میرمحمد جلالی و زیبا ظهیری سروری؛ تهیه پیش‌نویس اصلی: هدیه رمضانی؛ گردآوری و تحلیل داده‌ها: وحید آق ساقلو و میر محمد جلالی.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم‌پزشکی گیلان برای حمایت از این پژوهش سپاسگزاری می‌شود. همچنین پژوهشگران از بیماران عزیز که بی‌تردید، بدون همراهی آنان انجام چنین تحقیقی میسر نبود و نیز از مدیران و مسئولین مراکز درمانی تحقیق کمال تشکر و قدردانی را دارند.

References
1.Chadha S, Cieza A. Promoting global action on hearing loss: World hearing day. International Journal of Audiology. 2017; 56(3):145-7. [PMID]
2.Jung SY, Kim SH, Yeo SG. Association of nutritional factors with hearing loss. Nutrients. 2019; 11(2):307. [DOI:10.3390/nu11020307] [PMID] [PMCID]
3.Cunningham LL, Tucci DL. Hearing loss in adults. The New England Journal of Medicine. 2017; 377(25):2465-73. [DOI:10.1056/NEJMra1616601] [PMID] [PMCID]
4.Lago MRR, Fernandes LDC, Lyra IM, Ramos RT, Teixeira R, Salles C, et al. Sensorineural hearing loss in children with sickle cell anemia and its association with endothelial dysfunction. Hematology. 2018; 23(10):849-55. [PMID]
5.Schieffer KM, Chuang CH, Connor J, Pawelczyk JA, Sekhar DL. Association of iron deficiency anemia with hearing loss in US adults. JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 2017; 143(4):350-4. [DOI:10.1001/jamaoto.2016.3631] [PMID] [PMCID]
6.Mohammed SH, Shab-Bidar S, Abuzerr S, Habtewold TD, Alizadeh S, Djafarian K. Association of anemia with sensorineural hearing loss: A systematic review and meta-analysis. BMC Research Notes. 2019; 12(1):283. [DOI:10.1186/s13104-019-4323-z] [PMID] [PMCID]
7.Camaschella C. Iron-deficiency anemia. The New England Journal of Medicine. 2015; 372(19):1832-43. [DOI:10.1056/NEJMra1401038] [PMID]
8.Chung SD, Chen PY, Lin HC, Hung SH. Sudden sensorineural hearing loss associated with iron-deficiency anemia: A population-based study. JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 2014; 140(5):417-22. [DOI:10.1001/jamaoto.2014.75] [PMID]
9.Özdemir N. Iron deficiency anemia from diagnosis to treatment in children. Türk Pediatri Arşivi. 2015; 50(1):11-9. [DOI:10.5152/tpa.2015.2337] [PMID] [PMCID]
10.Cetin T, Yetiser S, Cekin E, Durmus C, Nevruz O, Oktenli C. Outer hair cell activity of the cochlea in patients with iron deficiency anemia. Auris, Nasus, Larynx. 2004; 31(4):389-94. [DOI:10.1016/j.anl.2004.05.004] [PMID]
11.Üçler R, Turan M, Garça F, Acar İ, Atmaca M, Çankaya H. The association of obesity with hearing thresholds in women aged 18-40 years. Endocrine. 2016; 52(1):46-53. [DOI:10.1007/s12020-015-0755-y] [PMID]
12.Shih JH, Li IH, Pan KT, Wang CH, Chen HC, Fann LY, et al. Association between anemia and auditory threshold shifts in the US population: National Health and Nutrition Examination Survey. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2020; 17(11):3916. [DOI:10.3390/ijerph17113916] [PMID] [PMCID]
13.Narang SA, Narang T, Sharma N, Sood S. Pure tone audiometry in iron deficient anaemic children. International Journal of Physiology. 2018; 6(4):1-5. [DOI:10.5958/2320-608X.2018.00108.7]
14.Abd El-Salam GM, Abd El-Gaffar ES, Abd El-Samad HM. Effects of iron deficiency anemia on auditory function in school-aged children. Journal of Medicine in Scientific Research. 2018; 1(4):239-44. [DOI:10.4103/JMISR.JMISR_71_18]
15.Shen F, Sun A, Ye Q, Bi J, Chen J, Zhang T, et al. [Changes of distortion product otoacoustic emissions in the patients with iron deficient anaemia (Chinese)]. Journal of Clinical Otorhinolaryngology, Head, And Neck Surgery. 2008; 22(19):883-5. [PMID]
16.Sundagumaran H, Seethapathy J. Outer hair cell functioning in infants with iron deficiency anemia. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2020; 138:110393. [DOI:10.1016/j.ijporl.2020.110393] [PMID]
17.World Health Organization. Anemia Status Report [Internet]. 2020 [Updated 2020]. Available from: https://www.who.int/health-topics/anaemia#tab=tab_1