مقدمه
اسفروسیتوز ارثی نوعی آنمی همولیتیک ارثی اتوزومال غالب با شیوع 1/2000 تا 1/5000 در اروپا و آمریکاست که شامل طیف وسیعی از علائم بالینی بدون علامت تا آنمی همولیتیک فولمینانت است [2 ،1]. این بیماری به دلیل اختلال عملکرد پروتئین‌های ساختاری غشای سلول‌های قرمز به نام اسپکترین، آنکیرین و پروتئین‌های 2،4 ایجاد می‌شود [7-3]. جهش در ژن مرتبط با پروتئین‌های غشایی منجر به مورفولوژی غیرطبیعی گلبول‌های قرمز و در نتیجه مستعد شدن این سلول‌ها به لیز اسموتیک و عمر کوتاه‌تر آن‌ها می‌گردد [9 ،8]. عوارض شایع شامل سنگ کیسه صفرا، اپیزودهای همولیز و حملات آپلاستیک است [10]. اداره بیمار باردار مبتلا به اسفروسیتوز ارثی به سبب تغییرات فیزیولوژیک مرتبط با بارداری یک مسئله بسیار چالش‌برانگیز است. از آنجا که اطلاعات مرتبط با سیر بیماری اسفروسیتوز ارثی در بارداری محدود بوده و پیش‌آگهی بهتر مادری و جنینی با اداره مناسب و صحیح بیمار حاصل می‌شود، در نتیجه این گزارش موردی با تمرکز بر اقدامات لازم قبل و ملاحظات بیهوشی حین جراحی اسپلنکتومی و کوله سیستکتومی در مادر باردار مبتلا به اسفروسیتوز ارثی ارائه شده است.

مواد و روش‌ها
بیمار خانم 23 ساله، بارداری اول و 16 هفته با سابقه اسفروسیتوز ارثی از کودکی با شکایت زردی و درد منتشر شکم با ارجحیت در اپیگاستر با انتشار به پشت از چهار روز قبل از مراجعه بستری شده بود. در معاینه فیزیکی بیمار لاغراندام بود، پوست و ملتحمه زردرنگ داشت و در معاینه شکم، بزرگی طحال وی مشهود بود.

در آزمایش‌های پایه انجام‌شده میزان هموگلوبین 5 گرم در دسی‌لیتر، پلاکت 180 هزار در میکرولیتر، AST و ALT به ترتیب 71 و 118 واحد در لیتر، بیلی روبین توتال و مستقیم 6/8 و 0/5 میلی‌گرم در دسی‌لیتر، سطح لاکتات دهیدروژناز 495 واحد در لیتر، INR معادل 1/5، میزان MCV معادل 84 فمتولیتر به ازای هر سلول قرمز، MCHC برابر با 32 گرم در دسی‌لیتر و سطحRDW ،21/2 درصد  بود. سطح کمپلمان‌های C3 و C4 و سایر آزمایش‌ها در رنج نرمال و تست ANA منفی بود. در نمونه خون محیطی اسفروسیت رویت شد و تست شکنندگی اسموتیک مثبت بود. در سونوگرافی انجام‌شده کبد با سایز و اکوی پارانشیمال نرمال، کیسه صفرا با دیامتر 41 در 115 میلی‌متر (م م) حاوی چند سنگ به دیامتر تجمعی 16 م م با ضخامت جداری نرمال و طحال با دیامتر 180 م م دیده شد. همچنین در سونوی داپلر انجام‌شده ورید پورت، عروق هپاتیک، اینفریور وناکاوا، ورید طحالی و عروق ناف طحال نرمال گزارش شد. یافته‌های الکتروکاردیوگرام و گرافی قفسه سینه نرمال بود. 

بلافاصله برای بیمار کمسیون پزشکی تشکیل شد. این کمیته متشکل از همکاران هماتولوژیست، گوارش، زنان، قلب، جراحی و بیهوشی بود. بیمار تحت درمان با اسیدفولیک، اورسوداکسی کولیک اسید و آمپول لکوورین و تزریق خون قرار گرفت و براساس وضعیت بیمار و رأی کمسیون پزشکی تصمیم به کوله سیستکتومی و اسپلنکتومی هم‌زمان گرفته شد. به همین دلیل بیمار دو هفته قبل از عمل واکسیناسیون شد و با تزریق خون، میزان هموگلوبین قبل عمل به 11/4 رسید.
در روز عمل درجه حرارت اتاق عمل و ریکاوری با دماسنج دیواری اندازه‌گیری و بین 21 تا 23 درجه سانتی‌گراد حفظ شد. بیمار حین عمل با سه لایه پوشش پارچه‌ای پوشانده شد. بعد از تعبیه دو رگ مناسب وریدی (سایز 16)، بیمار زیر نظر مانیتورینگ استاندارد شامل الکتروکاردیوگرام 3 لیدی، پالس اکسیمتری و فشارخون غیرتهاجمی قرار گرفت. پس از پره اکسیژناسیون با اکسیژن 100 درصد، القای بیهوشی با تجویز 2 میلی‌گرم میدازولام، 2 میکروگرم به ازای هرکیلوگرم وزن بدن فنتانیل، 2 میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن پروپوفول و 0/5 میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن آتراکوریوم انجام شد. پس از انتوباسیون با لوله شماره 7/5، نگهداری بیهوشی با تجویز مخلوط اکسیژن و هوا، پروپوفول به میزان 50 تا 150 میکروگرم به ازای هرکیلوگرم وزن بدن در دقیقه و رمی فنتانیل به میزان 0/1 تا 0/3 میکروگرم به ازای هرکیلوگرم وزن بدن در دقیقه تحت تهویه کنترله برای حفظ دی‌اکسیدکربن انتهای بازدمی 30 تا 35 میلی‌متر جیوه انجام شد. در حین عمل برای بررسی اسیدوز، دو نوبت پایش گازخون شریانی انجام شد که هر دو نوبت در محدوده نرمال بود. برای جلوگیری از هایپوترمی دمای اتاق عمل بین 21 تا 23 درجه سانتی‌گراد حفظ شد. مانیتورینگ دمای بیمار با روش تیمپانیک در طول عمل هر نیم ساعت چک شد و با استفاده از دستگاه گرم‌کننده سرم (Boiler) مربوط به شرکت ایران خودساز سرم‌های تجویزی به بیمار تا دمای 37°C  گرم و به او تجویز شد. با استفاده ازدستگاه وارمر (forced warm  air) از هیپوترمی بیمار جلوگیری شد. در کل میزان خونریزی بیمار 200 میلی‌لیتر و میزان سرم دریافتی 2000 میلی‌لیتر رینگرلاکتات بود و هیچ فراورده خونی دریافت نشد. در خاتمه عمل، شل‌کننده عضلانی با تجویز نئوستیگمین و آتروپین به ترتیب 0/04 و 0/02 میلی‌گرم به ازای هرکیلوگرم وزن بدن ریورس شد. در ریکاوری نیز بیمار با یک لایه پتو پوشانده و اکسیژن کمکی از طریق ماسک صورت به میزان 6 لیتر در دقیقه تجویز شد. 
با توجه به اینکه درد بیمار بر اساس  (Visual Analog Scale) VAS  کمتر از 3 بود، مخدر اضافی در ریکاوری تجویز نشد. کل فرایند بیهوشی و جراحی بدون عارضه خاصی به اتمام رسید و بیمار چهار روز پس از عمل با هموگلوبین 10/5 گرم در دسی‌لیتر و پاسخ نرمال در سایر آزمایش‌ها مرخص شد.

نتایج
اسفروسیتوز ارثی نوعی آنمی همولیتیک بوده که در دو سوم بیماران در نتیجه اتورومال غالب و در یک سوم باقیمانده حاصل اتوزومال مغلوب یا جهش اسپورادیک است [13-11]. تظاهرات بالینی بیماران با اسفروسیتوز ارثی شامل آنمی، زردی، سنگ کیسه صفرا و بزرگی طحال است و ممکن است تاریخچه خانوادگی مشابه وجود داشته باشد [13]. این بیماری می‌تواند از نظر کلینیکی خاموش باشد. حدود یک سوم از بیماران تنها آنمی همولیتیک خیلی خفیف دارند و اسفروسیت در لام خون محیطی به صورت نادر مشاهده می‌شود. تعدادی از بیماران اگرچه درجات شدیدتری از آنمی و همولیز دارند اما کمتر از 5 درصد این افراد دچار آنمی تهدیدکننده حیات می‌شوند. بیماران اسفروسیتوز اغلب بزرگی طحال دارند و بدون توجه به شدت آنمی به آسانی دچار خستگی می‌شوند [1]. شدت بزرگی طحال خفیف تا متوسط است. سنگ‌های صفرای پیگمانته در بیشتر از 50 درصد بیماران مشاهده می‌شود که میزان بروز آن‌ها بسته به شدت همولیز و با افزایش سن بیشتر می‌شود و در بیماران مبتلا به کولیک صفراوی باید بررسی شود [9]. این بیماران در ریسک اپیزودهای کریز همولیتیک اغلب در زمینه عفونت‌های ویرال و باکتریال هستند. این کریزها آنمی مزمن را بدتر می‌کنند و منجر به زردی می‌شوند. عفونت با ویروس پاراویروس B19 می‌تواند ایجاد آنمی آپلاستیک گذرا (10 تا 14 روزه) اما شدید نماید [2 ،1].
تشخیص اسفروسیتوز ارثی یک مسئله چالش‌برانگیز بوده و پارامترهای متعددی را شامل می‌شود که عبارت‌اند از: 1) یافته‌های کلینیکی مانند آنمی، بزرگی طحال و زردی متناوب؛ 2) اندکس‌های آزمایشگاهی سلول‌های قرمز شامل سطح هموگلوبین پایین، MCV کم، MCHC زیاد، RDW زیاد و افزایش شمارش رتیکولوسیت؛ 3) تست شکنندگی اسموتیک سلول‌های قرمز یا تست maleimide test- Eosin-5, (EMA). 
در تعدادی از بیماران تشخیص قطعی تنها با استفاده از مطالعات مولکولار که مشخص‌کننده جهش در ژن‌های مسبب اسفروسیتوز ارثی است حاصل می‌شود [2]. 
همان طور که بیان شد از عوارض مهم بیماران اسفروسیتوز بروز کریزهای همولیتیک، آپلاستیک و مگالوبلاستیک است. مرگ ممکن است در نتیجه آنمی شدید، نارسایی قلبی و کلاپس قلبی ـ عروقی رخ دهد. درمان با فولات در اسفروسیتوز شدید و متوسط برای پیشگیری از کریز مگالوبلاستیک توصیه می‌شود [14]. درمان جراحی، اسپلنکتومی بوده که با توقف همولیز، بازگشت هموگلوبین به سطح نرمال و رفع زردی همراه است. جراحی در همه بیماران با بزرگی طحال برای پیشگیری از تشکیل سنگ کیسه صفرا و کریز همولیتیک اندیکاسیون دارد [11]. 
اقدامات ماژور قبل از بیهوشی بیماران اسفروسیتوز شامل اصلاح آنمی، تجویز مکمل فولات برای جلوگیری از کریز مگالوبلاستیک، ایمنی‌زایی با واکسن‌های پنوموکوک و هموفیلوس آنفلونزا و تعویق جراحی در صورت وجود کریز همولیتیک و آپلاستیک است [16 ،15]. شیوع عفونت پس از اسپلنکتومی از 0/05 تا 2 درصد متغیر است. ایمینوزاسیون با واکسن‌های پنوموکوک و هموفیلوس آنفلونزا باید با فاصله زمانی حداقل دو هفته پیش از اسپلنکتومی انجام شود. تجویز واکسن پس از اسپلنکتومی از کارایی آن می‌کاهد. شواهدی از خطرناک بودن این واکسن‌ها در زن حامله وجود ندارد.
اداره حول و حوش عمل اسفروسیتوز ارثی به مقدار زیادی به شدت آنمی و درجه همولیز بستگی دارد. اداره بیهوشی اسفروسیتوز ارثی شامل هیدریشن برای جلوگیری از استاز، اجتناب از هایپوکسی، پرهیز از هایپوترمی با تجویز مایعات گرم و حفظ دمای اتاق، پرهیز از اسیدوز با استفاده از آنالیز گازهای خونی و کنترل خوب درد است. اجتناب از هایپوکسی حین عمل کلیدی است. داروهای سداتیو و مخدر برای اجتناب از دپرسیون تنفسی، هایپوکسی و سیکلینگ باید با نهایت احتیاط استفاده شود. از دست دادن خون هر زمان که لازم است باید جبران شود. دمای بدن برای به حداقل رساندن وازوکانسترکشن و استاز گردش خون باید حفظ شود [17-12].
اندیکاسیون جراحی در زمان بارداری به شدت علائم بستگی دارد. از طرفی به دلیل تغییرات هماتولوژیک ایجادشده در دوران بارداری، تصمیم‌گیری درباره زمان ایده‌آل انجام عمل‌های اینچنینی، ملاحظات بیهوشی با توجه به حاملگی و اثرات تراتوژنیک داروها بر رحم و جفت موجب شده که جراحی در زنان مبتلا به اسفروسیتوزکاندید اسپلنکتومی توأمان با کوله سیستکتومی از مباحث بسیار چالش‌برانگیز باشد. تعدادی از پزشکان به دلیل احتمال بروز عوارضی مانند سپسیس شدید، موربیدیتی حوالی عمل مادر و جنین، ترومبوسیتوز و ترومبوز با اسپلنکتومی حین بارداری مخالف هستند، اما تاکنون مطلبی مبنی بر بروز این عوارض گزارش نشده است [18 ،17]. از طرفی مطالعات متعدد گزارش کرده‌اند که زنان باردار اسپلنکتومی‌شده، هماتوکریت بیشتر و شیوع کمتری از تأخیر رشد داخل رحمی دارند. در صورت نبود اسپلنکتومی، کریزهمولیتیک و کریز آپلاستیک تهدیدکننده حیات به دلیل سوخت‌و‌ساز زیاد سلول‌های قرمز می‌تواند حین بارداری رخ دهد. برای اجتناب از کوله سیستست باید کوله سیستکتومی هم‌زمان انجام شود [15]. از آنجایی که جراحی در تریمستر اول با ریسک تراتوژنسیتی ناشی از داروهای بیهوشی و در تریمستر سوم با ریسک پره ترم لیبر همراه است، تریمستر دوم بهترین زمان اسپلنکتومی در حین بارداری است [19 ،15].
به سبب عملکرد تغییریافته کبد و در نتیجه تغییر در متابولیسم داروها در کبد، بیهوشی این بیماران می‌تواند از مسائل چالش‌برانگیز باشد. از طرفی مطالعات نشان داده‌اند که تهویه کنترله، هوشبرهای استنشاقی و استرس جراحی نیز می‌توانند جریان خون کبد را کاهش داده و بیمار را به مخاطره بیندازند. در چند گزارش موردی که به بررسی بیماران اسفروسیتوز در حین جراحی پرداخته هم از هوشبرهای استنشاقی مانند ایزوفلوران و سووفلوران و هم از انفوزیون پروپوفول به همراه مخدر برای نگهداری بیهوشی استفاده شده که همگی با نتایج پذیرفتنی همراه بوده است. هرچند به دلیل کاهش بیشتر جریان خون کبدی توسط هالوتان، توصیه شده که از این دارو استفاده نشود و ایزوفلوران، که کمترین اثر در جریان خون کبدی را دارد، گزینه مناسب‌تری در این بیماران شناخته می‌شود. همچنین در این مطالعات برای القای بیهوشی از داروهایی مانند پروپوفول و تیوپنتال به صورت ایمن استفاده شده و عارضه‌ای گزارش نشده است [16-10]. بر اساس بررسی‌های ما تنها مطالعات محدودی به موضوع اداره بیهوشی در زن باردار مبتلا به اسفروسیتوز پرداخته که در هیچ‌یک از این مطالعات اشاره‌ای به نوع داروی بیهوشی استفاده‌شده حین عمل نشده است [18 ،15]. ما هم در این بیمار از پروپوفول برای اینداکشن بیهوشی و از انفوزیون پروپوفول و رمی فنتانیل برای نگهداری بیهوشی استفاده کردیم که با نتایج قابل قبولی همراه بود و بیمار چند روز بعد با حال عمومی خوب از بیمارستان مرخص شد.

بحث و نتیجه‌گیری
اداره بیهوشی اسپلنکتومی و کوله سیستکتومی در بیمار باردار مبتلا به اسفروسیتوز به سبب تغییرات فیزیولوژیک مرتبط با بارداری و عوارض داروهای بیهوشی بر مادر و جنین از مباحث بسیار مهم است. انتخاب زمان مناسب برای عمل جراحی و اقداماتی مانند اصلاح آنمی، تجویز فولات، واکسیناسیون علیه عفونت‌ها قبل از عمل، دقت در تجویز مخدرها و آرام‌بخش‌ها برای اجتناب از هایپوکسی، پیشگیری از اسیدوز با آنالیز گازهای خونی، اجتناب ازهایپوترمی با تجویز مایعات گرم و حفظ دمای طبیعی بیمار در حوالی عمل از نکات کلیدی اداره بیهوشی در این بیماران است.


ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی گیلان این مقاله را تایید کرده است (کد اخلاق: IR.GUMS.REC.1399.593). اصول اخلاقی تماماً در این مقاله رعایت شده است. شرکت کننده از روند پژوهش آگاه بود و هر زمان که مایل بود اجازه داشت از پژوهش خارج شود. اطلاعات بیمار محرمانه نگه داشته شد.

حامی مالی
این تحقیق هیچ گونه کمک مالی از سازمان‌های تأمین مالی در بخش‌های عمومی ، تجاری یا غیرانتفاعی دریافت نکرد.

مشارکت نویسندگان
مفهوم پردازی، مدیریت پروژه، گردآوری و تحلیل داده‌ها و منابع: همه نویسندگان، روش‌شناسی، ویرایش، بررسی، تحقیق و نظارت: حسین خوشرنگ، سمانه غضنفر طهران، تهیه پیش‌نویس اصلی: سمانه غضنفر طهران، هوروش ابراهیمی لویه، سید مسعود معافی مدنی.  

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.

1. Oprea AD. Hematologic disorders. In: Hines RL, Marschall KE, editors. Stoeltings Anesthesia and Co-Existing Disease. 7^th edition. Amsterdam: Elsevier; 2018. pp. 477-506. https://books.google.com/books?id=qsduxwEACAAJ&dq
2. Ciepiela O. Old and new insights into the diagnosis of hereditary spherocytosis. Annals of Translational Medicine. 2018; 6(17):339. [DOI:10.21037/atm.2018.07.35] [PMID] [PMCID]
3. Manciu S, Matei E, Trandafir B. Hereditary spherocytosis-diagnosis, surgical treatment and outcomes. A literature review. Chirurgia. 2017; 112(2):110-6. [DOI:10.21614/chirurgia.112.2.110] [PMID]
4. King MJ, Garçon L, Hoyer JD, , Iolascon A, Picard V, Stewart G, et al. ICSH guidelines for the laboratory diagnosis of nonimmune hereditary red cell membrane disorders. International Journal of Laboratory Hematology. 2015; 37(3):304-25. [DOI:10.1111/ijlh.12335] [PMID]
5. Bogusławska DM, Heger E, Machnicka B, Skulski M, Kuliczkowski K, Sikorski AF. A new frameshift mutation of the β-spectrin gene associated with hereditary spherocytosis. Annals of Hematology. 2017; 96(1):163-5. [DOI:10.1007/s00277-016-2838-0] [PMID] [PMCID]
6. Guan H, Liang X, Zhang R, Wang H, Liu W, Zhang R, et al. Identification of a de novo ANK1 mutation in a Chinese family with hereditary spherocytosis. Hematology. 2018; 23(6):357-61. [DOI:10.1080/10245332.2017.1398210] [PMID]
7. Vahidi R, Sheikhrezaei Z, Ameri Z, Khaleghi M, Farsinejad A. Variable presentation of hereditary spherocytosis in an Iranian family. Archives of Iranian Medicine. 2020; 23(3):207-10. [PMID]
8. Choi HS, Choi Q, Kim JA, Im KO, Park SN, Park Y, et al. Molecular diagnosis of hereditary spherocytosis by multi-gene target sequencing in Korea: Matching with osmotic fragility test and presence of spherocyte. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2019; 14(1):114. [DOI:10.1186/s13023-019-1070-0] [PMID] [PMCID]
9. Bolton-Maggs PHB, Langer JC, Iolascon A, Tittensor P, King MJ, General Haematology Task Force of the British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the diagnosis and management of hereditary spherocytosis-2011 update. British Journal of Haematology. 2012; 156(1):37-49. [DOI:10.1111/j.1365-2141.2011.08921.x] [PMID]
10. Safari F, Mottaghi K, Sezari P, Nashibi M. [Anesthetic consideration of heridetary spherocytosis (Persian)]. Journal of Iranian Society Anaesthesiology and Intensive Care. 2017; 38(2):69-73. https://www.sid.ir/fa/journal/ViewPaper.aspx?ID=351263
11. Bharne S, Gowler V, Dias M. Anesthetic management of a patient with hereditary spherocytosis for laparoscopic cholecystectomy and splenectomy. Saudi Journal of Anaesthesia. 2012; 6(4):438-9. [DOI:10.4103/1658-354X.105908] [PMID] [PMCID]
12. Khatavkar SS, Thatte WS, Kazi SM, Paul A. Anesthetic management of a case with hereditary spherocytosis for splenectomy and open cholecystectomy. Medical Journal of Dr. D.Y. Patil University. 2016; 9(2):267-70. [DOI:10.4103/0975-2870.177686]
13. Şimşek BK, Baydilek Y, Şahin AZ, Darıcı H. Anesthetic management with total intravenous anesthesia in hereditary spherocytosis: A case report. European Journal of Therapeutics. 2018; 24: 64-6. [DOI:10.5152/EurJTher.2017.33]
14. Chaithanya K, Reddy PN, Gandra S, Srikanth A. Anaestheticmanagement of a case of hereditary spherocytosis for splenectomy and cholecystectomy. Indian Journal of Anaesthesia. 2014; 58(3):343-5. [DOI:10.4103/0019-5049.135082] [PMID] [PMCID]
15. Maberry MC, Mason RA, Cunningham FG, Pritchard JA. Pregnancy complicated by hereditary spherocytosis. Obstetrics & Gynecology. 1992; 79(5):735-8. https://journals.lww.com/greenjournal/abstract/1992/05000/pregnancy_complicated_by_hereditary_spherocytosis.21.aspx
16. Kulkarni K, Deshpande S, Talakatti S. Anaesthetic management of a child with hereditary spherocytosis for splenectomy. EC Anaesthesia. 2019; 5(2):14-9. https://www.researchgate.net/profile/Kalpana-Kulkarni/publication/
17. Malliwal A, Mehta S, Bakhshi R, Mahapatra B. Anaesthetic considerations for patient of Hereditary Spherocytosis for splenectomy and cholecystectomy: A case report. Indian Journal of Basic and Applied Medical Research. 2014; 4(1):295-7. https://www.ijbamr.com/assets/images/issues/pdf/December%202014%20295-297%20AA.pdf
18. Khanna SB, Dash K. Hereditary spherocytosis with pregnancy- A case report. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India. 2011; 61(2):205-7. [DOI:10.1007/s13224-011-0025-8] [PMCID]
19. Elmezughi K, Ekpebegh C. Hereditary spherocytosis with successful splenectomy in a pregnant black South African lady: A case report. The Pan African Medical Journal. 2019; 33:288.[DOI:10.11604/pamj.2019.33.288.18873] [PMID] [PMCID]