مقدمه
یکی از موضوعات مهم نظامهای ارائه خدمات سلامت، کاهش هزینههای غیرضروری برای ارائه مراقبتهای سلامت است. ارائهدهندگان مراقبتهای سلامت همواره با افزایش کمیت و کیفیت مراقبتهای سلامت به دنبال اصلاحاتی در نظام ارائه مراقبتهای سلامت، هستند که بتواند هزینههای واحد مراقبتها و هزینه کل مراقبتها را کاهش دهد. یکی از راههای کاهش هزینههای مراقبتهای سلامت، پیشگیری از مراجعات غیرضروری برای دریافت مراقبتهای سلامت است. در نظام ارجاع معمولاً مراقبتهای پزشک خانواده با تأکید بر این موضوع توضیح داده میشود که این مراقبتها باید از نوع مراقبتهای جامع باشد تا بتواند نیازهای فرد و جامعه به مراقبتهای سلامت را بهدرستی شناسایی کند و برای برآورده کردن آنها تلاش کند [
1]. مراقبتهای پزشک خانواده با ویژگیهایی که دارد، از جمله جامعیت مراقبتها، موجب کاهش هزینههای افراد تحت مراقبت این سیستم شده است. در برنامه پزشک خانواده جامعیت مراقبتها برای تمامی انواع مراقبتها در طول دوره زندگی با ارجاع به انواع درمانهای کلینیکی امکانپذیر است و موضوع اصلی در کنار موضوعات دسترسی به مراقبتها، تضمین کیفیت مراقبتها و تجمیع، استمرار و هماهنگی ارائه مراقبتها قرار میگیرد [
2]. به عقیده بسیاری از متخصصین، سرمایهگذاری در اصلاحات مبتنی بر مراقبتهای اولیه همواره کارایی و اثربخشی بالایی داشته است و سازمان جهانی بهداشت، برنامه پزشک خانواده را در رأس تلاش نظامهای سلامت برای بهبود کیفیت، هزینه اثربخشی و عدالت در مراقبتهای سلامت معرفی کرده است [
3].
افزایش طول عمر، افزایش بار بیماریهای غیرواگیر و نیاز به ارائه خدمات جامع درمانی و انتظارات روزافزون برای دسترسی به مراقبتهای تخصصی و فناوریهای پزشکی گرانقیمت و پیشرفته درمانی، نظام سلامت کشور را با چالشهای جدیدی مواجه کرده است. بنابراین برنامه پزشک خانواده با هدف رفع مشکلات پیشرو در برنامه مراقبتهای اولیه و به طور مشخص به منظور بهبود دسترسی به مراقبتهای سلامت، برقراری نظام ارجاع در کشور، کاهش هزینههای غیرضروری مراقبتهای سلامت، برقراری عدالت در بهرهمندی از مراقبتها و افزایش پاسخگویی در نظام سلامت از سال 1384 به اجرا گذاشته شد. خدمات پزشک خانواده در کانادا، هلند، چین، کلمبیا، ایران، خدمات پزشکان عمومی در انگلستان و مراقبتهای مدیریتشده در آمریکا به طور کلی به منظور اصلاح نظام ارائه مراقبتهای سلامت، بهبود دسترسی به مراقبتهای سلامت، کاهش هزینههای غیرضروری سلامت و ارتقای کیفیت مراقبتهای سلامت در جامعه ارائه میشود [
4].
پزشک خانواده میتواند برای حفظ و ارتقای سلامت، از ارجاع فرد به سطوح بالاتر استفاده کند، ولی مسئولیت تداوم خدمات با او خواهد بود. گروهی از صاحبان دانش و مهارت در حوزه خدمات بهداشتیدرمانی که بسته خدمات مذکور را در اختیار جامعه قرار میدهند و مسئولیت آنان با پزشک خانواده است از جمله بهورز، کاردانها و کارشناسان حرفه پیراپزشکی، به عنوان اعضای گروه سلامت وی را یاری میکنند [
1]. درواقع نظام ارجاع و پزشک خانواده بر اساس ضرورتهایی شکل گرفت که اهم آن شامل برقراری دسترسی مناسب آحاد کشور، برابری در بهرهمندی از خدمات جامع خدمات سلامت، همچنین بهرهمندی ارائه خدمات و بهرهوری از امکانات نیروی انسانی موجود گروه پزشکی است. در این برنامه، پزشک عمومی و گروه وی مسئولیت کامل سلامت افراد و خانوارهای تحت پوشش را برعهده داشته و پس از ارجاع فرد به سطوح تخصصی، مسئول پیگیری سرنوشت آنها هستند. بنابراین یکی از مهمترین وظایف پزشک خانواده ارائه خدمات و مراقبتهای اولیه بهداشتی است [
2].
بیتوجهی به نظام ارجاع میتواند حلقههای نظام ارائه خدمات بهداشتی و درمانی را ازهم گسیخته کند و باعث افزایش هزینهها و آسیب رساندن به کیفیت و کمیت خدمات شود. مناسبترین راهکار اجرایی برنامه در قالب نظام ارجاع، برنامه پزشک خانواده است [
5]. برای رسیدن به این اهداف باید خدمات پزشک خانواده با کیفیت بالا و متناسب با بیماران ارائه شود. تضمین کیفیت و بهبود آن در مراقبتهای بهداشتی و درمانی یک مسئله در حال رشد در سیستم بهداشتی همه کشورهاست. این فرایند سیستماتیک باید به صورت مداوم و مؤثر توسط همه اعضای سیستم بهداشت و درمان هر روز اجرا شود [
6].
از این رو مطالعه دقیق این برنامه و اصلاح ساختار و فرایندهای اجرایی آن ضروری به نظر میرسد. این برنامه نیز مانند تمام برنامههایی که در نظامهای سلامت اجرا میشوند، برای بهبود عملکرد باید به صورت نظاممند مورد ارزیابی و اصلاح قرار گیرد. مطالعات بسیاری در کشور به ارزیابی برنامه پزشک خانواده پرداختهاند. آنچه موردنیاز مدیران ارشد و سیاستگذاران نظام سلامت است، اطلاعات مبتنی بر شواهد علمی و جامع از وضعیت اجرای برنامه پزشک خانواده است. این در حالی است که در زمینه تخصصی ارزیابی برنامه پزشک خانواده شهری و روستایی در کشور با توجه به محتوای زنجیرهای و فرایندی، مطالعات کمی وجود دارد. اطلاعاتی را در زمینه تصمیمگیری و سیاستگذاری صحیح در خصوص ادامه و یا اصلاح این برنامه را فراهم میکند [
7]. بنابراین تحقیق حاضر با هدف ارزیابی برنامه پزشک خانواده با استفاده از ابزار ارزیابی مراقبتهای اولیه در شهرستان تالش در سال 1399 انجام شد.
روشها
این مطالعه، مقطعی است و دادهها به صورت پیمایشی جمعآوری شده است. جامعه آماری شامل کلیه پزشکانی بود که در شهرستان تالش تحت عنوان پزشک خانواده در سال 1399 شاغل بودند که تعداد آنها پنجاه نفر بود. همچنین بیماران مراجعهکنندگان به مراکز خدمات جامع سلامت شهرستان تالش نیز جزو جامعه تحقیق بودند.
معیارهای ورود به مطالعه شامل کلیه پزشکان خانوادهای بود که در حکم قرارداد آنان عنوان پزشک خانواده درج شده بود و بخشی از جمعیت شهرستان تالش را تحت پوشش قرار داده بود. در مورد بیماران معیارهای ورود، ساکن روستا بودن و رضایت بیماران بهمنظور شرکت در مطالعه بود. معیارهای خروج شامل پرسشنامههایی که به طور ناقص تکمیلشده بودند و بیمارانی که توانایی جسمی برای پر کردن پرسشنامه را ندارند بود. پرسشنامه توسط خود پاسخگو در زمان بعد از دریافت خدمت تکمیل شده است.
نمونهگیری برای پزشکان به روش سرشماری در سطح شهرستان تالش انجام شد که تعداد پنجاه نفر در صورت تمایل به همکاری به مطالعه وارد شدند. بیماران نیز از بین مراجعهکنندگان به مراکز خدمات جامع سلامت که تمایل به همکاری داشتند انتخاب شدند. روش نمونهگیری برای بیماران تصادفی ساده بود. حجم نمونه بر اساس فرمول کوکران برای جامعه نامحدود 384 نفر برآورد شد. به دلیل احتمال ریزش نمونه به 461 نفر پرسشنامه ارائه شد. به منظور توزیع پرسشنامه بین مراجعهکنندگان به پزشک خانواده، به مدت سه ماه هر هفته به مراکز خدمات جامع سلامت شهر تالش مراجعه شد و پس از تشریح طرح هر فردی که تمایل به همکاری با محقق را داشت و از توانایی لازم برای ادراک سؤالات بهرهمند بود به عنوان نمونه انتخاب شد. برای جمعآوری دادهها از پرسشنامه استفاده شده است.
سه پرسشنامه در این مطالعه استفاده شده است: پرسشنامه مشخصات جمعیتشناختی (پزشک و بیمار)؛ پرسشنامه برگرفته از تحقیق کوهپیمای جهرمی و همکاران (1396) [
8] و پرسشنامه پزشک شامل 68 سؤال با ابعاد دسترسی به خدمات (یازده سؤال)؛ سطح استمرار مراقبت (بیست سؤال)؛ هماهنگی ارائه مراقبت (سیزده سؤال)؛ جامعیت مراقبت (24 سؤال) که به صورت بسته پرسیده شدهاند و نمرهدهی با اعداد به ترتیب گزینهها (اغلب طیف چهارتایی) انجام شده است. پرسشنامه بیمار، شامل 29 سؤال با ابعاد دسترسی (مالی و مکانی) (هفت سؤال)؛ دسترسی به خدمات آموزشی (پنج سؤال)؛ کیفیت خدمات دریافتی (هفت سؤال)؛ سطح استمرار مراقبت بهداشتی و پزشکی (ده سؤال) بود که به صورت بسته پرسیده شدهاند و نمرهدهی با اعداد به ترتیب گزینهها (اغلب طیف سهتایی) انجام شده است. ضمناً تمامی مؤلفهها با توجه به تعداد سؤالات جمع و تقسیم بر تعداد شدهاند تا نمره آن مؤلفه به دستآمده است. روایی صوری و محتوایی پرسشنامه مورد سنجش قرار گرفت. برای سنجش روایی از آزمون لاوشه استفاده شد. برای تعیین میزان پایایی، از روش آلفای کرونباخ استفاده شد. چنانکه سی پرسشنامه توزیع شد و میزان اعتبار 0/982 به دست آمد که مورد قبول است، همچنین بعد از یک هفته دوباره این پرسشنامهها بین این افراد توزیع شد و باز هم ضریب آلفا مناسب و 0/713 شد.
در مطالعه حاضر مقادیر متغیرهای کمی به صورت انحراف معیار و میانگین و مقادیر متغیرهای کیفی به صورت درصد و فراوانی نشان داده شد. پیشفرض نرمال بودن متغیرهای کمی با استفاده از آزمون کولموگروف-اسمیرنوف بررسی شد. جهت مقایسه نمرات ابعاد ابزار ارزیابی مراقبت اولیه با حد متوسط (یا مطلوب)، از آزمون تی یکنمونهای استفاده شد. تحلیل آماری با استفاده از نرمافزارSPSS نسخه 20 مورد انجام شد و سطح معنیداری 0/05 در نظر گرفته شد.
یافتهها
با توجه به یافتههای تحقیق در گروه پزشکان، بیشترین فراوانیها در گروه سنی 51 تا 60 سال (21 نفر) (42 درصد) بود. چنانکه 21 نفر (62 درصد) زن، 25 نفر (50 درصد) دارای تحصیلات تکمیلی بهداشت عمومی و 19 نفر (38 درصد) سابقه کار 10 سال به بالا داشتند. همچنین در گروه بیماران بیشترین فراوانیها (50 درصد) در گروه سنی 21 تا 30 سال (194 نفر) بود. چنانکه 248 نفر (65 درصد) زن، 235 نفر (62 درصد) دارای تحصیلات دیپلم و 189 نفر (49 درصد) جویای شغل بودند (
جدول شماره 1).
در
جدول شماره 2 مقایسه نمرات ابعاد ابزار ارزیابی مراقبتهای اولیه با حد متوسط (یا مطلوب) با استفاده از آزمون تی یکنمونهای انجام شده است.
با توجه به آزمون کولموگروف-اسمیرنوف و مقدار بهدستآمده برای P همه متغیرها، که از سطح معنیداری 0/05 بیشتر است، پیشفرض نرمال بودن برای نمرات ابعاد ابزار ارزیابی مراقبتهای اولیه برقرار بود.
با توجه به نتایج آزمون تی یکنمونهای، مقادیر میانگین بعدهای دسترسی به خدمات (0/001>P) و هماهنگی ارائه مراقبت (0/028=P) به صورتی معنیدار پایینتر از حد متوسط بود. در حالی که میانگین نمرات بعدهای سطح استمرار مراقبت (0/001>P) و جامعیت مراقبت (0/003=P) به صورتی معنیدار بالاتر از حد متوسط بود. مقادیر میانگین بعدهای مالی و مکانی (0/001>P) به صورتی معنیدار پایینتر از حد متوسط بود، در حالی که میانگین نمرات بعدهای دسترسی به خدمات آموزشی (0/001>P)، کیفیت خدمات دریافتی (0/001>P) و سطح استمرار مراقبت بهداشتی و پزشکی (0/001>P) به صورتی معنیدار بالاتر از حد متوسط بود.
بحث و نتیجهگیری
نتایج نشان داد که دسترسی به خدمات در برنامه پزشک خانواده از دیدگاه پزشکان در سطح مطلوبی قرار دارد. در این راستا، دمیراندا و همکاران بیان کردند در دسترس بودن مراقبتهای بهداشتی وضعیت مناسبی دارد [
9] که این نتیجه مشابه با نتیجه محقق است.
سطح استمرار مراقبت در برنامه پزشک خانواده از دیدگاه پزشکان در سطح مطلوبی قرار دارد. در این زمینه کوهپیمای جهرمی بیان کرد استمرار مراقبت، موفقیت کمتری نشان داد [
8] که این نتیجه با نتیجه ما همسو نیست. دلیل این اختلاف میتواند ناشی از متفاوت بودن آزمودنیها و محیط موردمطالعه با پژوهش ﺣاضر باشد.
هماهنگی ارائه مراقبت در برنامه پزشک خانواده از دیدگاه پزشکان در سطح مطلوبی قرار دارد. در این راستا کوهپیمای جهرمی بیان کرد هماهنگی بین سطوح ارائه خدمت موفقیت کمتری نشان داد [
8]، این نتیجه با تحقیق حاضر همسو نیست. دلیل تفاوت نیز ممکن است متفاوت بودن جامعه آماری این تحقیقها باشد.
جامعیت مراقبت در برنامه پزشک خانواده از دیدگاه پزشکان در سطح مطلوبی قرار دارد. در این زمینه کوهپیمای جهرمی بیان کرد جامعیت مراقبت موفقیت نسبی داشته است [
8]. کاظمیان و کاویان تلوری بیان کردند شاخص جامعیت مراقبتها مطلوب است [
4]، تمامی نتایج با نتیجه این تحقیق ناهمسوست.
دسترسی (مالی و مکانی) به خدمات برای بیماران در برنامه پزشک خانواده از دیدگاه بیماران در سطح مطلوبی قرار دارد. کوهپیمای جهرمی بیان کرد برای اکثریت بیماران، کمتر از چهل دقیقه دسترسی به تسهیلات بهداشتیدرمانی امکانپذیر بود [
8]. جنتی و همکاران بیان کردند نقاط قوت کم بودن زمان دسترسی به پزشک خانواده در روستاست [
10]. کاظمیان و کاویان تلوری بیان کردند دسترسی به مراقبتها مطلوب است [
4]. تمامی نتایج به نوعی با نتیجه محقق در این زمینه متفاوت است و دلیل تفاوت میتواند ناشی متفاوت بودن جمعیت مطالعات مذکور نسبت به مطالعه ﺣاضر باشد.
همچنین دهنویه و همکاران بیان کردند وضعیت سهولت دسترسی به خدمات تخصصی در برنامه پزشک خانواده و سیستم ارجاع ضعیف بود [
11]. فردید و همکاران بیان کردند چالش مشکلات مالی وجود داشت [
12]. کوه پیمای جهرمی بیان کرد دﺳﺘﺮﺳﻲ ﻣﺎﻟﻲ جهت ﭘﺮداﺧﺖ ﺑﺮای ﺧﺪﻣﺎت ﻳﻜﻲ از ﻣﻮاﻧﻊ دﺳﺘﺮﺳﻲ ﺑﻪ ﺧﺪﻣﺎت ﺳﻼﻣﺖ ﺑﻮده اﺳﺖ [
8]. این نتایج با نتیجه محقق مشابه است.
دسترسی به خدمات آموزشی برای بیماران در برنامه پزشک خانواده از دیدگاه بیماران در سطح مطلوبی قرار دارد. در این راستا کوهپیمای جهرمی بیان کرد ابعاد دسترسی به خدمات موفقیت نسبی داشته است که با نتیجه محقق همسوست [
8].
کیفیت خدمات دریافتی برای بیماران در برنامه پزشک خانواده از دیدگاه بیماران در سطح مطلوبی قرار دارد. نتایج کارسکی و همکاران نشان دادند کیفیت مراقبتهای بهداشتی نامطلوب است [
13]. علی بابایی و همکاران بیان کردند کیفیت خدمات از سطح مطلوبی برخوردار نبود که مخالف با نتیجه این تحقیق است. دلیل اختلاف نیز ممکن است تفاوت در جامعه و محیط موردمطالعه باشد.
سطح استمرار مراقبت بهداشتی و پزشکی برای بیماران در برنامه پزشک خانواده از دیدگاه بیماران در سطح مطلوبی قرار دارد. در این زمینه کوهپیمای جهرمی بیان کرد پرداخت برای خدمات سطوح دو و سه مراقبت یکی از موانع دسترسی برای برخی بیماران بود [
8]. این نتیجه همسو با نتیجه محقق است.
ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﭘﺰﺷﻚ ﺧﺎﻧﻮاده ﺷﻬﺮی در شهرستان تالش ﻣﻮﺟﺐ اﻓﺰاﻳﺶ ﺧﺪﻣﺎت شدﻛﻪ اﻳﻦ اﻣﺮ ﺑﺎ وﺟﻮد ﺗﻌﺪاد ﺟﻤﻌﻴﺖ ﺗﺤﺖ ﭘﻮﺷﺶ ﻣﺘﻮﺳﻂ، در ﺗﻌﺪاد ﻣﺮاﺟﻌﺎت ﺑﻪ ﭘﺰﺷﻜﺎن ﺧﺎﻧﻮاده ﻣﺆﺛﺮ ﺑﻮد و به صورت ﺗﻌﺪاد وﻳﺰﻳﺖ ﺑﺎﻻ ﺧﻮد را ﻧﺸﺎن داد. ﻣﻴﺰان دسترسی به خدمات، سطح استمرار، هماهنگی در ارائه مراقبت، جامعیت مراقبت در پزشکان و دسترسی مالی و مکانی، دسترسی به خدمات آموزشی، کیفیت خدمات دریافتی، سطح استمرار از نظر بیماران مناسب به دست آﻣﺪ. ﻫﺮﭼﻨﺪ اﺟﺮای اﻳﻦ ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ در شاخصهایی ﻣﻮﻓﻖ ﻋﻤﻞ ﻛﺮده است، وﻟﻲ در بخشهایی ﻧﻴﺰ ﺑﺎ ﭼﺎﻟﺶهایی عمدتاً اﺟﺮاﻳﻲ ﻫﻤﺮاه ﺑﻮده است. بنابراین ﺑﻬﺘﺮ اﺳﺖ ﻗﺒﻞ از ﺗﻮﺳﻌﻪهای ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﺑﻪ شهرستانﻫﺎی دﻳﮕﺮ، رﻓﻊ رﻳﺸﻪای اﻳﻦ ﭼﺎﻟﺶﻫﺎ مدنظر ﻗﺮار ﮔﻴﺮد. ارزیابی و تعیین میزان انطباق برنامه با مسیر تعیینشده و نمایاندن نقاط ضعف و قوت آن میتواند تصویری شفافتر از چگونگی فعالیتها را به مدیران و مجریان ارائه کند تا آنها بتوانند آگاهانه تصمیمات لازم را در جهت تقویت و یا اصلاح و ادامه برنامه بگیرند. از طرفی در برنامههای اصلاحی بخش سلامت، مقوله ارزیابی سلامت در چارچوب استراتژیک سیاستگذاری در نظام سلامت از اهمیت خاصی برخوردار است. باید تناسب یا ارتباط و پیشرفت برنامه را تضمین و مشکلات موجود در برنامه پزشک خانواده را کمرنگتر کرد. بنابراین بازنگری در شرح وظایف گروه سلامت در راستای پرهیز از نگرش درمانی صرف و توجه بیشتر به مراقبتهای بهداشتی اولیه، طراحی مکانیسمهای مناسب برای جمعآوری و نگهداری آمار و گزارشهای عملکردی، پایش و کنترل کیفیت خدمات، همراه با مکانیزه کردن پروندههای خانوار و انجام مطالعات مشابه برای تعیین کیفیت خدمات از طریق مصاحبه به صورت ادواری پیشنهاد میشود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه مورد تأیید کمیته اخلاق دانشگاه علومپزشکی شهید بهشتی قرار گرفته است (کد IR.SBMU.SME.REC.1399.087 ). اصول اخلاقی تماماً در این مقاله رعایت شده است. شرکتکنندگان اجازه داشتند هر زمان که مایل بودند از پژوهش خارج شوند. همچنین همه شرکتکنندگان در جریان روند پژوهش بودند و اطلاعات آنها محرمانه نگهداشته شد.
حامی مالی
این تحقیق هیچگونه کمک مالی از سازمانهای تأمین مالی در بخشهای عمومی، تجاری یا غیرانتفاعی دریافت نکرد.
مشارکت نویسندگان
همه نویسندگان به طور یکسان در تهیه این مقاله مشارکت داشتند.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
از همکاری و مساعدت مسئولین دانشگاه علومپزشکی شهید بهشتی و مراکز خدمات جامع سلامت شهرستان تالش تشکر و قدردانی میکنیم.