مقدمه
سل یک بیماری عفونی است که در اکثر موارد ریه ها را درگیر می کند، اما درگیری خارج ریوی 15 تا 20 درصد تمام موارد سل را شامل می شود. درگیری ارگان های بدن توسط بیماری سل به دو گروه تقسیم می شود: گروه اول به صورت درگیری ریوی و گروه دوم به صورت درگیری سایر ارگان های بدن مانند کلیه، استخوان، سیستم گوارشی، سیستم ادراری تناسلی و پریتونیت است [1]. سل لگنی در 1/5 درصد از زنان مبتلا به سل دیده می شود و سن شایع بیماری 30-40 سال می باشد. شایع ترین شکایت بالینی آن شامل درد لگنی و بی نظمی قاعدگی و ناباروری می باشد. در بیشتر موارد حاد و تحت حاد، تب با درجه پایین ممکن است وجود داشته باشد و گاهی نمای سپتیک فولمینانت پیدا می کند. عفونت لگنی مقاوم به درمان آنتی بیوتیکی معمول می تواند پزشک را به تشخیص سل مشکوک کند [2]. در موارد نادر، بیماری سلِ درگیری لگنی در کودکان و نوجوانان دیده می شود [3]. 
بروز سل در چندین بخش از جهان رو به کاهش است، اما در مناطق دیگر (مثلاً آفریقا) این بیماری خارج از کنترل است و مسبب حدود 1/5 میلیون مرگ در سال است [4]. در سل خارج ریوی، با توجه به ماهیت غیر اختصاصی علائم و نشانه ها و گسترش اپیدمیولوژیک محدود این بیماری حتی با استفاده از روش های تصویربرداری، احتمال اشتباه در تشخیص وجود دارد. ممکن است این بیماری به صورت سرطان های پیشرفته تخمدان، اندومتریوز و بیماری التهابی لگن تشخیص داده شود [5]. با توجه به اینکه مایکوباکتر در کشورهای در حال توسعه شایع می باشد، سوءظن بالینی قوی در تشخیص و درمان این بیماران کمک کننده است. در این مقاله، یک مورد دختر باکره با پریتونیت و درگیری لگنی معرفی می شود.
معرفی مورد
بیمار، یک دختر باکره 12 ساله با شکایت اصلی درد شکم و دارای علائمی شامل تهوع و بی اشتهایی بدون استفراغ بود. منارک، ده ساله بوده و نامنظمی قاعدگی نداشت. پدر بیمار دو سال قبل، سابقه سل و مصرف دارو داشت. تندرنس و ریباند در معاینه شکمی در ناحیه هایپوگاستر و تب 38 درجه سانتی گراد داشت. در گزارش سونوگرافی، اندازه رحم نرمال بود. در تخمدان راست، توده کیستیک 8 سانتی متری همراه با مقداری مایع در لگن مشاهده شد. 
نتیجه آزمایشات انجام شده در جدول شماره 1 نشان داده شده است.


به دلیل تداوم تب، تندرنس و افزایش درد شکم بیمار انتخاب شده لاپاراسکوپی شد. در لاپاراسکوپی، چسبندگی ظریف امنتوم به کل دیوار شکم وجود داشت و رویت احشا داخل شکم امکان پذیر نبود. هر دو لوله فالوپ متورم و نمای دانه تسبیحی داشت. نمای هر دو تخمدان نرمال بود، ولی در کنار تخمدان سمت راست، یک کیست 5 سانتی متری وجود داشت. روده ها افزایش ضخامت دیواری داشتند و مایع فیبرین در کل شکم پراکنده بود و در بین لوپ‌های روده چندین آبسه اینترلوپ وجود داشت. آپاندیس نرمال بود. نمونه فیبرین و مایع داخل شکم و نمونه ای از امنتوم ضخیم شده برای پاتولوژی و سیتولوژی ارسال شد. کلیه احشا از نظر عفونت بررسی شدند. با توجه به ایجاد سالپنژیت دو طرفه و عفونت لگنی در دختر باکره، احتمال سل دستگاه تناسلی برای بیمار مطرح شد. تست PPD مثبت بود. برای بیمار مشاوره عفونی انجام شد و درمان ضد سل آغاز شد. در پاتولوژی، فیبرین و نکروز گرانولوماتوز گزارش شد و سیتولوژی ارجحیت لنفوسیت را گزارش کرد. 
بحث و نتیجه گیری
بیماری سل یکی از مشکلات مهم بهداشتی در کشورهای در حال توسعه می باشد. میزان کشندگی آن قبل از دستیابی به داروهای مؤثر بر علیه مایکوباکتر توبرکولوزیس بالای 50 درصد بود که این وضعیت در کودکانی که میزان بالاتری از بیماری خارج ریوی داشتند، در آن ها دیده می شد و همچنین در بیماران دچار نقص ایمنی، شایع تر می باشد [6]. سل لگنی و شکمی یک بیماری نادر است. به دلیل تشابهات ظاهری با سایر بیماری ها مانند بدخیمی های تخمدان، تشخیص آن دشوار است و ممکن است خود را با درد و توده شکمی و آسیت نشان دهد [7]. درگیری در کودکان و نوجوانان ممکن است به صورت پریتونیت حتی با تست PPD منفی همراه باشد [8]. سل لگنی ممکن است به صورت توده ادنکس، بیماری لوله ای، آسیت، افزایش ضخامت پریتونئال و ندولاریته کلدوساک مشاهده شود [9]. تست PCR  و کشت مایکوباکتر در مایع آسیت، حساسیت و ویژگی کمی برای تشخیص دارند [10]. همانند تومورهای تخمدان در سل لگنی نیز متعاقب به درگیری پریتونئال افزایش میزان 125-CA ممکن است دیده شود ولی اختصاصی نمی باشد [11]. یکی از پیشرفت های صورت گرفته برای تشخیص آن، بررسی میزانADA در مایع پریتونئال می باشد؛ به طوری که مقادیر بیشتر از 35 میکرولیتر، حساسیت 89/6 درصد و 92/1 درصد در تشخیص بیماری دارد [12]. اخیراً لاپاراسکوپی تشخیصی به عنوان یکی از ابزارهای مهم در تشخیص سل لگنی مورد توجه قرار گرفته است. به دلیل اینکه بسیاری از یافته های شایع سل لگنی در آن دیده می شود. چسبندگی های لگنی، انسداد لوله ها، درگیری پریتوان، چسبندگی پری هپاتیک، آسیت و توده های توبواوارین، یافته های شایع ماکروسکوپی سل در لاپاراسکوپی می باشند [13]. درمان سل خارج ریوی در کودکان و نوجوانان به صورت دارویی و یا جراحی می باشد. در عین حال، تعداد زیادی از آن ها به درمان دارویی جواب می دهند [8]. در این مورد، وقتی با سالپینژیت دو طرفه در یک دختر باکره مواجه شدیم، با توجه به اینکه این حالت در دختران باکره نادر می باشد، اما باید به سل توجه شود. بدلیل تندرس، بیمار منتخب لاپاراسکوپی تشخیصی شد. با توجه به پریتونیت و سالپنژیت دوطرفه در دختر باکره بدون سابقه رابطه جنسی، احتمال سل لگنی مطرح شد. 
در زنانی که در معرض سل می باشند احتمال سل باید همیشه در کنار سایر تشخیص های افتراقی مانند سرطان تخمدان، اندومتریوز و تورشن و ... مد نظر باشد. بنابراین با توجه به اینکه تظاهرات بیماری اختصاصی نمی باشد باید روش های تشخیصی مانند لاپاراسکوپی، بررسی سیتولوژی و کشت مایع آسیت به دست آمده از پاراسنتز را در نظر گرفت.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
در این مطالعه کلیه اصول و استانداردهای کمیته ملی اخلاق رعایت شده است. این طرح در کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی گیلان با کد IR.GUMS.REC.1400.231 به ثبت رسیده است.  تمام مراحل این مطالعه مبتنی بر بیانیه هلسینکی بود. پس از دریافت تأییدیه کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی گیلان و پس از آگاه سازی قیم قانونی شرکت کننده و پاسخ به سوالات او رضایت نامه آگاهانه کتبی دریافت شد و به فرد اطمینان داده شد که اطلاعات به طور محرمانه و بدون ذکر نام منتشر خواهد شد. همچنین هیچ گونه هزینه اضافی به بیمار تحمیل نشد و درمان معمول نیز به ایشان ارائه شد.

حامی مالی
حمایت مالی وجود نداشته است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی و طراحی مطالعه: دکتر رویا کبودمهری ، دکتر سیده هاجر شارمی، دکتر زهرا رفیعی سروری، تهیه پیش‌نویس دست‌نوشته: دکتر رویا کبودمهری ، دکتر نسرین غنمی گشتی، بازبینی نقادانه دست‌نوشته برای محتوای فکری مهم: دکتر رویا کبودمهری، نظارت بر مطالعه: دکتر رویا کبودمهری ، دکتر نسرین غنمی گشتی. 

تعارض منافع
تعارض منافع در مطالعه حاضر وجود نداشت.

تشکر و قدردانی
از همکاری کارشناسان مرکز تحقیقات بهداشت باروری در انجام مراحل این بررسی تشکر می شود. 

References
1.Lotfian F, Bolursaz MR, Khalilzadeh S, Baghaie N, Hassanzad M, Velayati AA. Features of adolescents tuberculosis at a referral TB’s hospital in Tehran, Iran. Mediterranean Journal of Hematology and Infectious Diseases. 2016; 8(1):e2016005. [DOI:10.4084/mjhid.2016.005] [PMID] [PMCID]
2.Oge T, Ozalp SS, Yalcin OT, Kabukcuoglu S, Kebapci M, Arik D, et al. Peritoneal tuberculosis mimicking ovarian cancer. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2012; 162(1):105-8. [DOI:10.1016/j.ejogrb.2012.02.010] [PMID]
3.Baghaie N, Khalilzade S, Boloursaz MR, Khodayari AA, Velayati AA. Extra pulmonary tuberculosis in children: Two years study. Acta Medica Iranica. 2010; 48(4):239-43. [PMID]
4.World Health Organization. Global tuberculosis report 2013 [Internet]. 2013 [Updated 2013]. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/91355
5.Sah SK, Shi X, Du S, Li X, Li CH, Shah Sh, et al. CT findings and analysis for misdiagnosis of female pelvic tuberculosis. Radiology of Infectious Diseases. 2017; 4(1):19-25. [DOI:10.1016/j.jrid.2016.04.001]
6.Rieder HL, Snider Jr DE, Cauthen GM. Extrapulmonary tuberculosis in the United States. American Review of Respiratory Disease. 1990; 141(2):347-51. [DOI:10.1164/ajrccm/141.2.347] [PMID]
7.Martingano D, Cagle-Colon K, Chiaffarano J, Marcus A, Contreras D. Pelvic tuberculosis diagnosed during operative laparoscopy for suspected ovarian cancer. Case Reports in Obstetrics and Gynecology. 2018; 2018:6452721. [DOI:10.1155/2018/6452721] [PMID] [PMCID]
8.Maltezou HC, Spyridis P, Kafetzis DA. Extra-pulmonary tuberculosis in children. Archives of Disease in Childhood. 2000; 83(4):342-6. [DOI:10.1136/adc.83.4.342] [PMID] [PMCID]
9.Yapar EG, Ekici E, Karasahin E, Gökmen O. Sonographic features of tuberculous peritonitis with female genital tract tuberculosis. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 1995; 6(2):121-5. [DOI:10.1046/j.1469-0705.1995.06020121.x] [PMID]
10.Koc S, Beydilli G, Tulunay G, Ocalan R, Boran N, Ozgul N, et al. Peritoneal tuberculosis mimicking advanced ovarian cancer: A retrospective review of 22 cases. Gynecologic Oncology. 2006; 103(2):565-9. [DOI:10.1016/j.ygyno.2006.04.010] [PMID]
11.Sevinc A, Adli M, Kalender ME, Camci C. Benign causes of increased serum CA-125 concentration. The Lancet Oncology. 2007; 8(12):1054-5. [DOI:10.1016/S1470-2045(07)70357-1]
12.Liu R, Li J, Tan Y, Shang Y, Li Y, Su B, et al. Multicenter evaluation of the acid-fast bacillus smear, mycobacterial culture, Xpert MTB/RIF assay, and adenosine deaminase for the diagnosis of tuberculous peritonitis in China. International Journal of Infectious Diseases. 2020; 90:119-24. [DOI:10.1016/j.ijid.2019.10.036] [PMID]
13.Sharma JB, Roy KK, Pushparaj M, Gupta N, Jain SK, Malhotra N, et al. Genital tuberculosis: An important cause of Asherman’s syndrome in India. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2008; 277(1):37-41. [DOI:10.1007/s00404-007-0419-0] [PMID]