مقدمه
پنومونی یک علت مهم موربیدیتی و مورتالیتی در کودکان کمتر از 5 سال به‌ شمار می‌رود. همه ساله در جهان نزدیک به 200 میلیون مورد پنومونی در کودکان کمتر از 5 سال شناسایی می‌شود که در نزدیک به 2 میلیون از این کودکان موجب مرگ می‌شود [1]. در مطالعه انجام‌شده در بیمارستان 17 شهریور رشت در سال 2014 نیز پنومونی شایع‌ترین علت فوت کودکان را تشکیل می‌داد [2]. تشخیص پنومونی عمدتاً یک تشخیص بالینی است که با کمک گرافی قفسه سینه تشخیص احتمالی داده‌شده و درمان مربوطه انجام می‌شود [3].
تاکنون مارکرهای آزمایشگاهی متعددی در تشخیص پنومونی باکتریال مطالعه شده‌اند. واکنش‌دهندگان فاز حاد به‌طور گسترده در تمایز پنومونی باکتریال و ویروسی استفاده می‌شوند که مهم‌ترین آن‌ها مشتمل بر تعداد گلبول‌های سفید و تعداد مطلق نوتروفیل‌ها یا نسبت آن به لنفوسیت‌ها، سرعت رسوب گلبول‌های قرمز و پروتئین واکنشگر است. مطالعات مختلفی در‌خصوص استفاده از نسبت نوتروفیل به لنفوسیت در شرایط بالینی مختلف وجود دارد که در تشخیص مواردی، از‌جمله آپاندیسیت حاد و پانکراتیت حاد بسیار مفید بوده‌است [4 ,5]. هرچند لکوسیتوز و افزایش نوتروفیل‌ها در خون در پاسخ به عوامل عفونی رخ می‌دهد، با‌این‌حال این پارامترها به تنهایی جهت افتراق عفونت ویرال از باکتریال کافی نیست. 
حجم متوسط پلاکتی، از‌جمله پارامترهایی است که در شرایط التهابی بسیاری تحت‌تأثیر قرار می‌گیرد و مقادیر بالای آن نشان‌دهنده فعالیت پلاکتی افزایش‌یافته و التهاب بارز در بدن است. مطالعات مختلف نشان دادند مقادیر حجم متوسط پلاکتی به‌طور معناداری در بیماران بستری مبتلابه پنومونی نسبت به بیماران سرپایی بیشتر بوده و سطح حجم متوسط پلاکتی برای پیشگویی مرگ‌و‌میر و شدت بیماری در بین بیماران مبتلابه پنومونی اکتسابی از جامعه در زمان پذیرش اورژانس ارزشمند است [6].
آمپیم در 80 درصد موارد به‌دنبال پنومونی ایجاد می‌شود [7]. با وجود پیشرفت‌های ایجاد‌شده در روند تشخیص و درمان پنومونی، آمپیم همچنان به‌عنوان یکی از عوارض مهم پنومونی رخ می‌دهد و سبب ایجاد خطر در کودکان مبتلابه پنومونی می‌شود [8] که این مهم، نشان‌دهنده اهمیت تشخیص و درمان به موقع آمپیم و نیاز به مطالعه و بررسی‌های بیشتر در این زمینه است.
با وجود مطالعات متعددی که در کشورهای مختلف در این زمینه انجام شده ‌است، متأسفانه تاکنون چنین مطالعه‌ای درخصوص آمپیم پلور به‌عنوان عارضه پنومونی باکتریال و بررسی نقش فاکتور‌های التهابی به‌ویژه حجم متوسط پلاکتی و نسبت نوتروفیل به لنفوسیت در پیشگویی بروز آمپیم در پنومونی باکتریال کودکان در کشور ما انجام نشده ‌است. ازآنجاکه درصورت تأیید ارزش این عوامل در تشخیص زودرس آمپیم برای تشخیص به‌موقع و درمان مناسب پنومونی و عارضه مهم آن، یعنی آمپیم در کودکان کمک‌کننده خواهد بود؛ بنابراین بر آن شدیم تا در این مطالعه به مقایسه حجم متوسط پلاکتی و نسبت نوتروفیل به لنفوسیت کودکان مبتلابه پنومونی باکتریال با یا بدون آمپیم پلور بپردازیم.
روش‌ها
این مطالعه به‌روش آزمایش و کنترل بر روی 128 کودک 3 ماه تا 14 سال با تشخیص پنومونی باکتریال با آمپیم پلور و 128 کودک با پنومونی باکتریال بدون این عارضه که در مرکز آموزشی و درمانی 17 شهریور رشت بستری شده بودند، انجام شد. بدین‌ترتیب که بیماران بر‌اساس تشخیص درج‌شده در پرونده‌های بایگانی بیمارستان، تحت عنوان آمپیم پلور به همراه تعداد مشابه از موارد پنومونی باکتریال بی‌عارضه (طبق بررسی پرونده‌های مذکور) شناسایی شدند و برای هر‌یک از ایشان در‌صورت داشتن شرایط ورود به مطالعه، فرم پرسش‌نامه‌ای که شامل اطلاعات جمعیت‌شناختی بیماران و فصل بستری، علائم بالینی و آزمایشگاهی شامل تعداد پلاکت، حجم متوسط پلاکتی و نسبت ‌نوتروفیل به لنفوسیت و وجود یا عدم وجود آمپیم در سونوگرافی قفسه سینه و بالاخره نتایج به‌دست‌آمده از آسپیراسیون مایع پلور ثبت می‌شد.
شرایط ورود به مطالعه شامل وجود تب و سرفه، رال یا تاکی پنه همراه با گزارش تراکم موضعی ریه (تمام یا قسمتی از یک لوب یا بیشتر از یک لوب) در گرافی قفسه سینه کودکان 3 ماهه تا 14 ساله بود. آمپیم پلور در سونوگرافی پلور توسط رادیولوژیست مرکز گزارش شده و علاوه‌بر‌این، روش‌های افتراق با آمپیم نیز به کمک عدم ایجاد سطح افقی در گرافی دکوبیتوس یا گزارش سونوگرافی انجام شده و اثبات آن هم با توراکوسنتز و تحلیل و کشت مایع مربوطه (در‌صورت انجام) مقدور می‌شد که درباره افیوژن اگزوداتیو (آمپیم) حداقل یکی از موارد زیر وجود خواهد داشت: میزان پروتئین مایع پلور بیش از 3 گرم در هر دسی‌لیتر، لاکتات دهیدروژناز مایع پلور بیش از 200 واحد در هر لیتر، PH مایع کمتر از 7/2 و وجود باکتری در رنگ آمیزی گرم، نوتروفیل بیش از 100 هزار در میکرولیتر یا کشت مثبت با پنوموکوک، هموفیلوس آنفلوآنزا، استرپتوکوک یا استافیلوکوک. پس از تکمیل پرسش‌نامه‌ها بر‌اساس اطلاعات استخراج‌شده، نتایج نهایی از‌نظر آماری بررسی شد.
داده‌های جمع‌آوری‌شده با نرم‌افزار آماری SPSS ‌نسخه 18 تحلیل شد. ابتدا با کمک آزمون کولموگروف-اسمیرنف نرمالیتی داده‌ها بررسی شده و در‌صورت توزیع نرمال از آزمون تی‌تست و در‌صورت توزیع غیر‌نرمال از آزمون یو من‌ویتنی برای مقایسه 2 گروه استفاده شد. برای تعیین قدرت پیش‌بینی‌کنندگی شاخص‌های حجم متوسط پلاکتی و نوتروفیل به لنفوسیت در تشخیص آمپیم، سطح زیر‌منحنی راک محاسبه شد. جهت محاسبه انحراف‌معیار از روش دِلانگ و دیگران و جهت محاسبه فاصله اطمینان برای سطح زیر‌منحنی راک از روش آزمون دو جمله‌ای استفاده شد. این محاسبات با نرم‌افزار‌ MedCalc نسخه 20/026 انجام شده‌ و سطح معناداری در تمام آزمون‌ها 0/05 در‌نظر گرفته شده ‌است.
یافته‌ها
 در این پژوهش، 256 کودک مبتلابه پنومونی باکتریال با یا بدون عارضه آمپیم پلور بررسی شدند که 108 نفر (42/2 درصد) دختر و 148 نفر (57/8 درصد) پسر بوده‌اند. متوسط سن کودکان 39/62±59/89 بود که 90 نفر (35/2 درصد) موارد سن کمتر از 3 سال داشته، 83 نفر (32/4 درصد) در محدوده سنی 3 تا 6 سال و 83 نفر (32/4 درصد) 7 سال و بالاتر بودند. بیشترین فصل مراجعه بهار با 33/6 درصد فراوانی بوده ‌است. شایع‌ترین شکایات اولیه تب (249 نفر، 97/3 درصد) و سپس سرفه (232 نفر، 90/6 درصد) بود (تصویر شماره 1).

در جدول شماره 1، نتایج آزمایشات اصلی با مقایسه بین 2 گروه پنومونی باکتریال با یا بدون آمپیم مشاهده می‌شود.


با استفاده از آزمون یو من‌ویتنی مشخص شد تفاوت آماری معناداری بین نسبت نوتروفیل به لنفوسیت، تعداد پلاکت و حجم متوسط پلاکتی در 2 گروه کودکان مراجعه‌کننده با پنومونی باکتریال با یا بدون آمپیم پلور دیده می‌شود (به‌ترتیب 0/04=P و 0/005=P و 0/021=P).
نتایج نشان داد تعداد گلبول‌های سفید از‌نظر آماری در افراد مبتلابه پنومونی باکتریال همبستگی مثبت با حجم متوسط پلاکتی دارد. بدین معنا که با افزایش سطح تعداد گلبول‌های سفید مقدار حجم متوسط پلاکتی نیز افزایش یافته ‌است (0/027=P و 0/196=rs). تعداد لنفوسیت که از‌نظر آماری در گروه افراد مبتلا به پنومونی باکتریال همبستگی منفی داشته، به‌طوری‌که با کاهش تعداد لنفوسیت مقدار حجم متوسط پلاکتی افزایش ‌یافته‌است (0/001=P و 0/282-=rs). ‌تعداد نسبت نوتروفیل به لنفوسیت و تعداد پلاکت در گروه افراد مبتلابه پنومونی باکتریال همبستگی مثبت داشته ‌است. بدین صورت که با افزایش نسبت آن مقدار حجم متوسط پلاکتی افزایش یافته‌است (به‌ترتیب 0/010=P‌ و 0/227=rs و 0/005=P‌ و 0/245=rs).
در این مطالعه 9 نفر تحت آسپیراسیون و تحلیل مایع پلور قرار گرفته بودند که جزئیات تحلیل مایع پلور در این کودکان در جدول شماره 2 نشان داده شده ‌است.


جهت تعیین قدرت پیش‌بینی‌کنندگی شاخص‌های حجم متوسط پلاکتی و نوتروفیل به لنفوسیت در تشخیص آمپیم، سطح زیر‌منحنی راک محاسبه شد و همان‌طور که در جدول شماره 3 و تصویرهای شماره 2 و 3 مشاهده می‌شود، هر 2 متغیر در پیش‌بینی مؤثر بودند.

بزرگ‌ترین مقدار سطح زیر‌منحنی راک با نقطه برش 8/2 برای حجم متوسط پلاکتی برابر با 0/58 و برای نوتروفیل به لنفوسیت با نقطه برش 2/7 برابر با 0/57 بود. ( به‌ترتیب 0/020=P و 0/039=‌P).
بحث و نتیجه‌گیری
در این مطالعه ‌به‌روش آزمایش و کنترل، 256 کودک مبتلابه پنومونی باکتریال با یا بدون عارضه آمپیم پلور که در مرکز آموزشی و درمانی 17 شهریور رشت بستری بوده‌اند، بررسی شدند.
پسران درصد بیشتری از جمعیت مطالعه‌شده این مطالعه را شامل ‌شدند و نیز بیشترین رده سنی کودکان بررسی‌شده در رده کمتر از 3 سال قرار داشتند. نتیجه حاصل از مطالعه آینده‌نگر جین و همکاران در سال 2018 که با هدف رابطه تعداد پایین پلاکت با پنومونی در کودکان انجام شد، نشان داد 55/3 درصد کودکان مبتلابه پنومونی سن زیر 12 ماه داشته‌ و 60/5 درصد مذکر بوده‌اند [9].
بیشترین شکایات بالینی بیماران در مطالعه حاضر به‌ترتیب فراوانی شامل تب و سپس سرفه بود. همچنین نتایج حاصله از این پژوهش درخصوص تعداد پلاکت و سطح حجم متوسط پلاکتی نشان‌دهنده آن بود که به‌طور معناداری کودکان مراجعه‌کننده با پنومونی باکتریال با آمپیم از تعداد پلاکت و سطح حجم متوسط پلاکتی بالاتری نسبت به کودکان مراجعه‌کننده با پنومونی بدون آمپیم برخوردار بوده‌اند.
گولاک و همکاران در مطالعه‌ای در سال 2015 که با هدف بررسی ارتباط میانگین حجم پلاکتی و سیستم امتیاز‌دهی C‏URB-65 (گیجی، اورمی، تعداد تنفس،  فشارخون، سن ≥ 65 سال) با میزان مرگ‌و‌میر در بالغین مبتلابه پنومونی اکتسابی از جامعه انجام دادند، به این نتیجه رسیدند که سطح حجم متوسط پلاکتی در پیشگویی شدت پنومونی و مرگ‌و‌میر ناشی از آن در زمان بستری در بخش اورژانس ارزشمند بوده و اگر در کنار امتیاز‌دهی CURB-65 استفاده شود، دقت پیشگویی مرگ‌و‌میر 28 روزه بین بیماران پنومونی اکتسابی از جامعه را افزایش می‌دهد [10]. 
همچنین نتایج مطالعه گذشته‌نگر گورِلیک و همکاران در سال 2017 که با هدف بررسی ارتباط بین حجم متوسط پلاکتی با پروگنوز بیماران مبتلابه پنومونی اکتسابی از جامعه بستری در بیمارستان انجام شد، منطبق بر یافته این پژوهش بوده ‌است، به‌طوری‌که نشان داد بیمارانی که افزایش ‌حجم متوسط پلاکتی داشتند، دچار عوارض بیشتر و نیاز بیشتری به ونتیلاسیون مکانیکی شدند [11]. 
یافته مطالعه اِردوگان و همکاران در سال 2015 که با هدفی مشابه با مطالعه حاضر انجام شد، بیانگر آن بود که ارتباط معناداری در افزایش سطح حجم متوسط پلاکتی‌ با افزایش میزان مرگ‌و‌میر در کودکان بستری‌شده در بیمارستان با وضعیت بحرانی وجود دارد [12]. مطالعه بِکداس و همکاران نیز نشان داد ترکیب استفاده از نسبت نوتروفیل به لنفوسیت و حجم متوسط پلاکتی و پروتئین واکنشی می‌تواند در تشخیص افتراقی پنومونی باکتریال و ویرال و پیشگویی عوارض آن‌ها به‌کار رود [1]. 
در این مطالعه نیز به بررسی شاخص آزمایشگاهی نسبت نوتروفیل به لنفوسیت پرداخته شد که نتایج مطالعه نشان داد به‌طور‌کلی کودکان مبتلابه پنومونی باکتریال با آمپیم به‌طور معناداری از نسبت نوتروفیل به لنفوسیت بالاتری و تعداد لنفوسیت کمتری نسبت به کودکان بدون عارضه آمپیم برخوردار بوده‌اند. همان‌طور که اشاره شد، مطالعه بِکداس در کشور ترکیه در سال 2014 نتیجه مشابه مطالعه حاضر داشته است، به‌طوری‌که نشان داد تفاوت آماری معناداری در نسبت نوتروفیل به لنفوسیت (5/3 در برابر 1/2) در بیمارانی که دچار عوارض شده بودند، در مقایسه با آن‌هایی که عوارضی نداشتند، وجود دارد [1]. 
نتایج حاصل از این مطالعه بیانگر آن بود که احتمالاً استفاده از یافته‌های آزمایشگاهی میانگین حجم پلاکتی (با نقطه برش 8/2) و نسبت نوتروفیل به لنفوسیت (با نقطه برش 2/7) در پیش‌بینی آمپیم به‌دنبال پنومونی باکتریال در کودکان ارزش دارد. مشاهده نسبت بالای نسبت نوترفیل به لنفوسیت و میانگین حجم پلاکتی در کودکان مبتلابه پنومونی باکتریال با عارضه آمپیم پلور در مقایسه با کودکان فاقد عارضه، بیانگر اهمیت ویژه ‌توجه به این 2 شاخص آزمایشگاهی در مراحل اولیه بیماری در تشخیص سریع‌تر و پیرو آن اتخاذ درمان‌های مناسب و به‌موقع در بدو مراجعه و بهبود پروگنوز بیماران است. به‌عبارتی، با توجه کافی به یافته‌های آزمایشگاهی مذکور می‌توان آن‌ها را به‌عنوان روش مؤثر تشخیصی در کاهش خطرات و هزینه‌های درمانی ناشی از عوارض پنومونی در‌نظر گرفت. 
درنهایت، باتوجه‌به نیاز تعداد بیشتر موارد بررسی‌شده برای نتیجه‌گیری دقیق‌تر یک مطالعه مشابه چندمرکزی با حجم نمونه بیشتر توصیه می‌شود.   

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
پژوهش حاضر با شناسه اخلاق IR.GUMS.REC.1396.430 در کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی گیلان تصویب شده ‌است.

حامی مالی
 این مقاله برگرفته از رساله دستیاری تخصصی کودکان فینا صنعتی، در دانشکده پزشکی دانشگاه علوم‌پزشکی گیلان است.

مشارکت نویسندگان
 مفهوم‌سازی، ویراستاری و نهایی‌سازی: هومان هاشمیان؛ نگارش پیش‌نویس: فینا صنعتی؛ بصری‌سازی، نظارت، مدیریت پروژه، تأمین مالی، روش‌شناسی، اعتبارسنجی، تحلیل، تحقیق و بررسی منابع: تمام نویسندگان.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
نویسندگان مقاله از همه همکاران بیمارستان آموزشی و درمانی 17 شهریور رشت که در اجرای این تحقیق همکاری صمیمانه‌ای داشتند، تشکر و قدردانی می‌کنند.

 

References
1.Bekdas M, Göksügür SB, Sarac EG, Erkocoglu M, Demircioglu F. Neutrophil/lymphocyte and C-reactive protein/mean platelet volume ratios in differentiating between viral and bacterial pneumonias and diagnosing early complications in children. Saudi Medical Journal. 2014; 35(5):442-7. [PMID]
2.Hashemian H, Karambin M, Bolokimoghadam K, Mirzazadeh M, Yahyapour R. [Causes of death in neonates and children in 17-Shahrivar Training Hospital of Rasht (Persian)]. Journal of Guilan University of Medical Sciences. 2014; 23(90):42-9.[Link]
3.Stein RT, Marostica PJ. Community-acquired pneumonia. Paediatric Respiratory Reviews. 2006; 7 Suppl 1:S136-7. [DOI:10.1016/j.prrv.2006.04.221] [PMID]
4.Yazici M, Özkisacik S, Öztan MO, Gürsoy H. Neutrophil/lymphocyte ratio in the diagnosis of childhood appendicitis. The Turkish Journal of Pediatrics. 2010; 52(4):400-3. [PMID]
5.Suppiah A, Malde D, Arab T, Hamed M, Allgar V, Smith AM, et al. The prognostic value of the neutrophil-lymphocyte ratio (NLR) in acute pancreatitis: Identification of an optimal NLR. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2013; 17(4):675-81. [DOI:10.1007/s11605-012-2121-1] [PMID]
6.Karadag-Oncel E, Ozsurekci Y, Kara A, Karahan S, Cengiz AB, Ceyhan M. The value of mean platelet volume in the determination of community acquired pneumonia in children. Italian Journal of Pediatrics. 2013; 39:16. [DOI:10.1186/1824-7288-39-16] [PMID] [PMCID]
7.Aghajanzadeh M. [A study on symptoms, diagnosis and treatment method in 40 patients with empyema (Perrsian)]. Journal of Guilan University of Medical Sciences. 1997; 6(22):7-13. [Link]
8.Schultz KD, Fan LL, Pinsky J, Ochoa L, Smith EB, Kaplan SL, et al. The changing face of pleural empyemas in children: Epidemiology and management. Pediatrics. 2004; 113(6):1735-40. [DOI:10.1542/peds.113.6.1735] [PMID]
9.Jain A, Awasthi N, Awasthi S. Low platelet counts predict mortality in severe community acquired pneumonia in children under 5 years of age: A hospital based observational study. Clinical Epidemiology and Global Health. 2018; 6(4):188-91. [DOI:10.1016/j.cegh.2018.02.007]
10.Golcuk Y, Golcuk B, Bilge A, Irik M, Dikmen O. Combination of mean platelet volume and the CURB-65 score better predicts 28-day mortality in patients with community-acquired pneumonia. The American Journal of Emergency Medicine. 2015; 33(5):648-52. [DOI:10.1016/j.ajem.2015.02.001] [PMID]
11.Gorelik O, Tzur I, Barchel D, Almoznino-Sarafian D, Swarka M, Beberashvili I, et al. A rise in mean platelet volume during hospitalization for community-acquired pneumonia predicts poor prognosis: a retrospective observational cohort study. BMC Pulmonary Medicine. 2017; 17(1):137. [DOI:10.1186/s12890-017-0483-6] [PMID] [PMCID]
12.Erdogan S, Oto A, Bosnak M. The relation between mean platelet volume and mortality in critical pediatric patients. The Turkish Journal of Pediatrics. 2015; 57(6):605-10. [PMID]