مقدمه
ریشه‌کنی عفونت هلیکوباکترپیلوری در بیماران زخم پپتیک موجب کاهش عود عفونت و افزایش بهبود زخم می‌شود و اثر پیشگیری‌کننده روی عود مجدد خون‌ریزی زخم دارد .بر اساس موافقت نامه مؤسسه ملی بهداشت سال 1994، ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری در تمام انواع زخم‌ها پپتیک توصیه شده است [1 ,2 ,3]. جهت ریشه‌کن‌سازی عفونت هلیکوباکتر پیلوری، از درمان گروهی (سه‌تایی)، شامل مصرف یک بازدارنده پمپ هیدروژن به طور معمول، امپرازول و ترکیبی از دو آنتی‌بیوتیک (آموکسی‌سیلین و کلاریترومایسین یا آموکسی‌سیلین و مترونیدازول) استفاده می‌شود. اما مقاومت دارویی و عوارض سوء‌مصرف آنتی‌بیوتیک روند درمانی را با مشکل مواجه می‌‌کند. به طور کلی آنتی‌بیوتیک‌ها موجب اختلال در میکروفلور معده‌ای روده‌ای انسان شده و علاوه بر آن، موارد منع مصرف درمان سه‌تایی، مانند آلرژی به آنتی‌بیوتیک و اختلال در عملکرد کبد و کلیه نیز وجود دارد [4]. میزان عود عفونت هلیکوباکتر پیلوری در ده سال اخیر روند افزایشی را نشان داده است و هنوز هم یک مشکل بهداشت عمومی در جهان محسوب می‌شود. میزان عود هلیکوباکتر پیلوری با گذشت زمان پس از ریشه‌کنی، دارای روند صعودی است و بر اساس منطقه، جنسیت و روش‌های ریشه‌کنی متفاوت است [5]. 
میزان عود بیماری در کشور‌های پیشرفته به طور معنی‌داری نسبت به کشور‌های درحال پیشرفت کمتر است [3]. در بررسی 120 مطالعه در جهان، عفونت مجدد (یک سال پس از درمان) هلیکوباکتر پیلوری از صفر تا 41/5 درصد یا بیشتر گزارش شده است [6]. عود عفونت هلیکوباکتر پیلوری پس از ریشه‌کنی موفقیت‌آمیز در برخی از کشورهای غرب آسیا بررسی شده است. گزارش شده است که میزان عود پس گذشت یک سال از درمان در یمن 34 [7]، در ترکیه 41/6 [8] و 5 تا 19/1 در بزرگسالان ایرانی و 14/7 درصد در کودکان ایرانی [9, 10] گزارش شده است. همچنین دو مطالعه دیگر از ایران، میزان عود دوساله و سه‌ساله را به ترتیب 13/7 و 20/4 درصد گزارش کرده است [11, 12]. عفونت مجدد پس از درمان می‌تواند منجر به مشکلات قابل توجهی شود. درمان عفونت هلیکوباکتر پیلوری می‌تواند سبب بهبود زخم پپتیک و لنفوم معده شود و همچنین از ایجاد سرطان معده جلوگیری کند، در صورتی که عود مجدد آن سبب از بین رفتن موارد ذکر‌شده می‌شود [14 ،13].
اولین قدم در طراحی استراتژی مناسب پیشگیری از عود مجدد بیماری، کسب اطلاعات در خصوص میزان عود در منطقه موردمطالعه است و با توجه به اینکه تاکنون مطالعه‌ای در زمینه بررسی میزان عود بیماری پس از پنج سال صورت نگرفته است، مطالعه حاضر جهت بررسی میزان دقیق عفونت مجدد هلیکوباکتر پیلوری بعد از سه و پنج سال پس از ریشه‌کنی عفونت انجام شد.
روش‌ها
در این مطالعه مقطعی‌توصیفی در سال 1396، در استان گیلان، 169 فرد در دسترس که سه تا پنج سال قبل، از نظر عفونت هلیکوباکتر پیلوری با استفاده از روش اندوسکوپی (تست اوره آز سریع همراه با هیستولوژی یا هیستولوزی به‌تنهایی) مثبت بودند و هشت هفته پس از درمان، ریشه‌کنی عفونت هلیکوباکتر پیلوری در آن‌ها به وسیله تست تنفس اوره تأیید شده بود [15] وارد مطالعه شدند. معیار ورود شامل عدم مصرف بازدارنده پمپ پروتون در دو هفته گذشته و عدم مصرف آنتی‌بیوتیک و بیسموت در چهار هفته گذشته بود. لیست افراد از مطب پزشک فوق‌تخصص گوارش و کبد اخذ شد و پس از تماس تلفنی و توضیح اهداف و کسب رضایت، از افراد دعوت شد تا به مرکز تحقیقات بیماری‌های گوارش و کبد گیلان مراجعه کنند. اطلاعات شامل سن، جنس، آدرس محل زندگی، شغل، وضعیت تحصیلی و تعداد اعضای خانوار (بالغین و بچه‌های بالای شش سال)، منبع آب مصرفی، وضعیت شهرنشینی (دو حالت شهری یا روستایی) از طریق مصاحبه در پرسش‌نامه ثبت شد. از پرونده بیماران نوع رژیم دارویی، روش تشخیصی اولیه برای تأیید وجود هلیکوباکتر پیلوری و روش تشخیصی ثانویه برای تأیید ریشه‌کنی پس از درمان جمع‌آوری شد. سپس برای تمام افراد تست تنفس اوره با استفاده از کربن 14 انجام شد.
داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار آماری SPSS نسخه 16، مورد تجزیه‌و‌تحلیل آماری قرار گرفتند. آنالیز توصیفی شامل فراوانی و درصد انجام شد. میزان عود در هر دوره زمانی و به تفکیک دارو‌های مصرفی محاسبه شد. 
یافته‌ها
در این مطالعه 169 نفر با میانگین سنی 11/2±44/9 و با محدوده سنی 17-74 شرکت داشتند. اطلاعات مربوط به مشخصات جمعیت‌شناختی این نمونه‌ها در جدول شماره 1 آورده شده است. 


از نظر رژیم دارویی، 94/7 درصد از بیماران رژیم درمانی چهار دارویی شامل بیسموت، پنتوپرازول، کلاریترومایسین و آموکسی‌سیلین دریافت کرده بودند (تصویر شماره 1).

نتایج حاصل از تست اوره آز سه تا پنج سال بعد از اتمام درمان نشان داده است که فقط یک مشارکت‌کننده دارای تست مثبت بوده و دچار عود مجدد بیماری شده بود. مشخصات بیمار دچار عود شامل این موارد بوده است: زن، بالای 60 سال، دیپلمه، کارمند، مصرف‌کننده آب لوله‌کشی، شهرنشین ، بدون سابقه مصرف سیگار و الکل و بارژیم دارویی بیسموت ،پنتوپرازول، آموکسی سیلین، فورازولیدون که پس از پنج سال عود عفونت داشت.
بحث و نتیجه‌گیری
یکی از مشکلات اساسی در کنترل عفونت هلیکوباکتر پیلوری، بازگشت بیماری پس از بهبودی کامل است که به یکی از معضلات بهداشتی تبدیل شده است [3]. نتایج مطالعات نشان داده است که هر قدر میزان ریشه‌کنی عفونت هلیکوباکتر پیلوری کمتر باشد، میزان عفونت مجدد بیشتر است و برعکس. بنابراین در مناطقی که میزان ریشه‌کنی پایین است، عود عفونتی که قبلاً به طور موفق ریشه کن شده است از مشکلات قابل توجه است که این موضوع ممکن است یک عامل مؤثر در میزان پایین عود عفونت در کشورهای توسعه‌یافته باشد [16].
میزان عود سالیانه عفونت هلیکوباکتر پیلوری توسط محققین مختلف از مناطق متنوع جهان بین صفر تا 30 درصد گزارش شده است [17]. میزان عود پس از ریشه‌کنی در کشور ما بسیار متفاوت است و از الگوی مشخصی برخوردار نیست و میزان عود از 0/5 درصد تا بالاتر از 25 درصد نیز گزارش شده است [18]. به عنوان مثال منصورقناعی و همکاران، 240 بیمار را مورد بررسی قرار دادند و یک سال پس از ریشه‌کنی، فقط در پنج درصد افراد عود بیماری گزارش شد [9]. فاخری و همکاران در سال 1386 میزان عود بیماری در دو سال بعد از بیماری را 13/86 درصد گزارش کردند [11] و در مطالعه زنده‌دل و همکاران سه سال پس از ریشه‌کنی، میزان عود 20/4 درصد گزارش شد [12]. میزان عود در این مطالعه، با اینکه بعد از سه تا پنج سال ریشه‌کنی انجام شد، ولی بسیار پایین‌تر از سایر مطالعات بوده است و از بین 169 بیمار مورد‌بررسی فقط یک بیمار (0/6 درصد) دچار عود مجدد شده است که به نظر می‌رسد حجم کم نمونه در این مطالعه تأثیرگذار بوده است. 
مطالعات مختلف نشان داده است که میزان عود با عوامل مختلفی از جمله سن، جنس، نوع آب آشامیدنی، محل زندگی، شرایط اقتصادی-اجتماعی، مصرف دخانیات و الکل و رژیم درمانی جهت ریشه‌کنی عفونت هلیکوباکتر پیلوری ارتباط مستقیم دارد [19]. همچنین در بررسی 31 مطالعه در سال 2021 که توسط ژاوو و همکاران انجام شد، میزان عود در مناطق شهری بالاتر از مناطق روستایی گزارش شد، در این مطالعه میزان عود مجدد در مردان نیز بالاتر از زنان بود. همچنین اروپا بالاترین میزان عود و آفریقا کمترین میزان عود را داشت و میزان عود مجدد هلیکوباکتر پیلوری با شاخص توسعه انسانی رابطه معکوس داشت [5].
وضعیت اقتصادی‌اجتماعی افراد از مهم‌ترین فاکتور‌های مؤثر در بروز عود عفونت هلیکوباکتر است. به طوری که گیسبرت و همکاران نشان داده‌اند که میزان عود سالیانه این عفونت در کشورهای در حال پیشرفت بسیار بیشتر از کشور‌های پیشرفته است. میزان متوسط بروز سالیانه عود در کشور‌های در زحال توسعه حدود هشت درصد و در کشورهای توسعه‌یافته صفر تا سه درصد گزارش شده است [20]. با توجه به اینکه تنها یک نفر عود مجدد داشته است نمی‌توان در رابطه با اثرگذاری و یا ارتباط عوامل جمعیت‌شناختی اظهارنظر کرد. 
یکی از فاکتور‌های مهم در میزان عود بیماری، نوع رژیم درمانی است. رژیم‌های درمانی متنوعی در درمان عفونت هلیکوباکتر پیلوری مورد استفاده قرار می‌گیرد، ولی مهم‌ترین داروهایی که استفاده می‌شود شامل پنتوپرازول، کلاریترومایسین، مترونیدازول، آموکسی‌سیلین، امپرازول و بیسموت است. رژیم‌های دارویی اغلب دو‌دارویی، سه‌دارویی و چهاردارویی هستند و معمولاً از ترکیبات مختلف این داروها استفاده می‌شود و نتایج مختلفی نیز گزارش شده است [21]. در این مطالعه 94 درصد از بیماران رژیم درمانی چهاردارویی شامل بیسموت، پنتوپرازول، کلاریترومایسین و آموکسی‌سیلین و 4/7 درصد از بیماران رژیم دارویی پنج‌دارویی شامل بیسموت، اومپرازول، تتراسیکیلین، مترونیدازول و افلوکسازین و 0/6 درصد از بیماران از رژیم درمانی سه‌دارویی پنتوپرازول، کلاریترومایسین و آموکسی‌سیلین استفاده کردند و فقط یک بیمار با رژیم درمانی چهاردارویی دچار عود بیماری پس از ریشه‌کنی کامل شده بود. به نظر می‌رسد در صورت ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری در انتهای درمان، نوع رژیم دارویی ارتباطی با میزان عود بیماری ندارد و عود عفونت می‌تواند به دلیل ظهور مجدد باکتری باشد، نه عفونت مجدد. البته در برخی از مطالعات نتایج ضد‌و‌نقیضی گزارش شده است. 
در مطالعه‌ای که توسط منصورقناعی و همکاران انجام شد، میزان عود عفونت مجدد هلیکوباکتر پیلوری یک سال پس از ریشه‌کنی با رژیم چهاردارویی (آموکسی‌سیلین، کلاریترومایسین‌، امپرازول، بیسموت)، 5 درصد گزارش شد. اما در مطالعه‌ای که توسط چانگ و همکاران انجام شد، رژیم درمانی چهار‌دارویی ( امپرازول ، بیسموت، مترونیدازول، تینیدازول) جهت ریشه‌کنی عفونت هلیکوباکترپیلوری بعد از یک سال، 63 درصد گزارش شده است [9]. 
طبق مطالعه بل و پاوول، عفونت مجدد افرادی که پس از شش ماه با پنج رژیم مختلف درمانی سه‌دارویی عفونت ریشه‌کن‌شده داشتند، به ترتیب 28، 15/8، 16/4، 4/6 و 1/7 گزارش شده بود [22]. در مقاله ژاوو و همکاران که نتایج 31 مطالعه آنالیز شده بود، عود عفونت مجدد هلیکوباکترپیلوری 9 و همچنین میزان عود سالانه 4 درصد بود. همچنین آنالیز زیرگروه‌ها، نشان داد که عود مجدد عفونت هلیکوباکتر در رژیم‌های سه‌دارویی بیشتر از رژیم‌های چهاردارویی بود [5].
با توجه به تفاوت رژیم‌های درمانی در ریشه‌کنی، فاخری و همکاران در مطالعه‌ای ضمن مقایسه دو رژیم سه‌دارویی و یک رژیم چهاردارویی میزان عود عفونت را 75/13 درصد گزارش کردند. آن‌ها ضمن اشاره به میزان عود عفونت هلیکوباکتر پیلوری بالا، تغییر استراتژی درمان و پیگیری بیماران را ضروری دانستند [11]. همچنین در مطالعه آینده‌نگرگیسبرت و همکاران که دو رژیم درمانی متفاوت با کارایی پایین و بالا مورد بررسی قرار گرفت، نتایج نشان داد که خطر عود مجدد عفونت در بیماران با رژیم درمانی با کارایی پایین، دیده می‌شود، اما در رژیم درمانی با کارایی بالا این‌گونه نبود [23]. 
با توجه به نتایج حاصل از این مطالعه مشخص شده است که میزان عود عفونت بسیار پایین است و بر اساس مقایسه با کشور‌های توسعه‌یافته، سطح ریشه‌کنی در منطقه ما در حد مطلوب است. البته این نتایج قابل بحث است. در این مطالعه از انواع رژیم‌های دارویی دو، سه و چهار‌دارویی با حجم نمونه کم استفاده شده است. توصیه می‌‌شود جامعه بزرگ‌تر با مقایسه رژیم‌های درمانی متفاوت مورد بررسی قرار گیرد. همچنین توصیه می‌شود میزان عود عفونت در فواصل زمانی پنج‌ساله تا ده‌ساله بررسی شود. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
مطالعه حاضر با کد اخلاق IR.GUMS.REC.1394.496 در کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی گیلان به ثبت رسیده است. افراد جهت حضور در مطالعه آزاد بودند و از بیماران برای شرکت در طرح رضایت‌نامه کتبی گرفته شد. بیمار هر زمان مایل به خروج از طرح باشد، آزاد است که از مطالعه خارج شود.

حامی مالی
پژوهش حاضر با حمایت دانشگاه علوم‌پزشکی گیلان انجام گرفته است.

مشارکت نویسندگان
همه نویسندگان به طور یکسان در تهیه این مقاله مشارکت داشتند.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد. 

تشکر و قدردانی
بدین وسیله از پرسنل مرکز تحقیقات بیماری‌های گوارش و کبد گیلان و مرکز آموزشی‌درمانی رازی رشت کمال تشکر و قدردانی به عمل می‌آید.
 

 

References
1.Sachs G, Scott DR. Helicobacter pylori: Eradication or preservation. F1000 Medicine Reports. 2012; 4:7. [DOI:10.3410/M4-7] [PMCID]
2.Lee YC, Chiang TH, Chou CK, Tu YK, Liao WC, Wu MS, et al. Association between Helicobacter pylori eradication and gastric cancer incidence: A systematic review and meta-analysis. Gastroenterology. 2016; 150(5):1113-24.e5. [DOI:10.1053/j.gastro.2016.01.028] [PMID]
3.Raymond J, Thiberge JM, Dauga C. Diagnosis of Helicobacter pylori recurrence: Relapse or reinfection? Usefulness of molecular tools. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 2016; 51(6):672-8. [PMID]
4.Selgrad M, Malfertheiner P. Treatment of Helicobacter pylori. Current Opinion in Gastroenterology. 2011; 27(6):565-70. [DOI:10.1097/MOG.0b013e32834bb818] [PMID]
5.Zhao H, Yan P, Zhang N, Feng L, Chu X, Cui G, et al. The recurrence rate of Helicobacter pylori in recent 10 years: A systematic review and meta-analysis. Helicobacter. 2021; 26(6):e12852. [DOI:10.1111/hel.12852]
6.Niv Y. H pylori recurrence after successful eradication. World Journal of Gastroenterology. 2008; 14(10):1477-8. [DOI:10.3748/wjg.14.1477] [PMID] [PMCID]
7.Gunaid AA, Hassan NA, Murray-Lyon IM. Recurrence of Helicobacter pylori infection 1 year after successful treatment: Prospective cohort study in the Republic of Yemen. European Journal of Gastroenterology & Hepatology. 2004; 16(12):1309-14. [DOI:10.1097/00042737-200412000-00012] [PMID]
8.Gürel S, Beşişk F, Demir K, Mungan Z, Kaymakoğlu S, Boztaş G, et al. After the eradication of Helicobacter pylori infection, relapse is a serious problem in Turkey. Journal of Clinical Gastroenterology. 1999; 28(3):241-4. [DOI:10.1097/00004836-199904000-00011] [PMID]
9.Mansour-Ghanaei F, Taefeh N, Joukar F, Besharati S, Naghipour M, Nassiri R. Recurrence of Helicobacter pylori infection 1 year after successful eradication: A prospective study in Northern Iran. Medical Science Monitor. 2010; 16(3):CR144-8. [PMID]
10.Najafi M, Sobhani M, Khodadad A, Farahmand F, Motamed F. Reinfection rate after successful Helicobacter pylori eradication in children. Iranian Journal of Pediatrics. 2010; 20(1):58-62. [PMID]
11.Tirgar Fakheri H, Eshqi F. [The recurrence rate of helicobacter pylori infection 2 years after eradication (Persian)]. Journal of Mazandaran University of Medical Sciences. 2007; 17(58):72-8. http://jmums.mazums.ac.ir/article-1-215-en.html
12.Zendehdel N, Nasseri-Moghaddam S, Malekzadeh R, Massarrat S, Sotoudeh M, Siavoshi F. Helicobacter pylori reinfection rate 3 years after successful eradication. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2005; 20(3):401-4. [DOI:10.1111/j.1440-1746.2005.03561.x] [PMID]
13.Xue Y, Zhou LY, Lu HP, Liu JZ. Recurrence of Helicobacter pylori infection: Incidence and influential factors. Chinese Medical Journal. 2019; 132(7):765-71. [DOI:10.1097/CM9.0000000000000146] [PMID] [PMCID]
14.Xia HX, Talley NJ, Keane CT, O’Morain CA. Recurrence of Helicobacter pylori infection after successful eradication: Nature and possible causes. Digestive Diseases and Sciences. 1997; 42(9):1821-34. [DOI:10.1023/A:1018827322470] [PMID]
15.Mansour-Ghanaei F, Sanaei O, Joukar F. Clinical validation of an office-based 14C-UBT (Heliprobe) for H. Pylori diagnosis in Iranian dyspeptic patients. Gastroenterology Research and Practice. 2011; 2011:930941. [PMID] [PMCID]
16.Fakheri H, Merat S, Hosseini V, Malekzadeh R. Low-dose furazolidone in triple and quadruple regimens for Helicobacter pylori eradication. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2004; 19(1):89-93. [DOI:10.1046/j.1365-2036.2003.01822.x] [PMID]
17.Fakheri H, Saberi Firoozi M, Bari Z. Eradication of Helicobacter pylori in Iran: A review. Middle East Journal of Digestive Diseases. 2018; 10(1):5-17. [DOI:10.15171/mejdd.2017.84] [PMID] [PMCID]
18.Fakheri H, Malekzadeh R, Merat S, Khatibian M, Fazel A, Alizadeh BZ, et al. Clarithromycin vs. Furazolidone in quadruple therapy regimens for the treatment of Helicobacter pylori in a population with a high metronidazole resistance rate. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2001; 15(3):411-6. [DOI:10.1046/j.1365-2036.2001.00931.x] [PMID]
19.Hu Y, Wan JH, Li XY, Zhu Y, Graham DY, Lu NH. Systematic review with meta-analysis: The global recurrence rate of Helicobacter pylori. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2017; 46(9):773-9. [DOI:10.1111/apt.14319] [PMID]
20.Gisbert JP. The recurrence of Helicobacter pylori infection: Incidence and variables influencing it. A critical review. American Journal of Gastroenterology. 2005; 100(9):2083-99. [DOI:10.1111/j.1572-0241.2005.50043.x] [PMID]
21.O’Connor A, Furuta T, Gisbert JP, O’Morain C. Review-treatment of Helicobacter pylori infection 2020. Helicobacter. 2020; 25 (Suppl 1):e12743. [DOI:10.1111/hel.12743] [PMID]
22.Bell G, Powell K. Helicobacter pylori reinfection after apparent eradication-the Ipswich experience. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 1996; 215:96-104. [PMID]
23.Gisbert JP, Pajares JM, García-Valriberas R, Abraira V, Boixeda D, García-Grávalos R, et al. Recurrence of Helicobacter pylori infection after eradication: Incidence and variables influencing it. Scandinavian Journal of Gastroenterology. 1998; 33(11):1144-51. [PMID]