مقدمه
کراتوکونوس یا قوز قرنینه یک اختلال شایع در چشم‌پزشکی است. در این بیماری، نواحی سنترال و پاراسنترال قرنیه به‌صورت پیش‌رونده دچار نازک‌شدگی و برآمدگی می‌شود، به‌گونه‌ای که قرنیه در بیماران پیشرفته شکل مخروطی به خود می‌گیرد [1، 2]، اما بیماری کراتوکونوس ازنظر اپیدمیولوژیکی کمتر ارزیابی ‌شده است. یک مطالعه مروری در سال 1998 شیوع این بیماری را بین 0/05 تا 0/23 درصد و به‌طور‌ متوسط یک در دوهزار نفر جمعیت تخمین زده‌ است. شیوع این بیماری در آسیایی­‌ها نسبت به نژاد سفید اروپایی کمتر گزارش ‌شده است. شیوع این بیماری در ایران قابل‌توجه است، اما تاکنون بررسی اپیدمیولوژیکی در این زمینه صورت نگرفته است [3]. 
این نازک‌شدگی به‌ویژه در ناحیه تحتانی قرنیه رخ ‌داده است و باعث ایجاد نزدیک‌بینی و هر دو نوع آستیگماتیم منظم و نامنظم می‌شود [4]. تقریباً همه موارد این بیماری دوطرفه است، اما ممکن است در یک ‌چشم مقداری شدیدتر از چشم دیگر باشد. گاهی اوقات چشمی که درگیری کمتری دارد، فقط آستیگماتیسم بالا را نشان می­‌دهد [5, 6].
شروع کراتوکونوس در دوران بلوغ است. پیشرفت آن تا دهه سوم و چهارم زندگی ادامه دارد. الگوی وراثتی در این بیماری برجسته و قابل پیش‌بینی نیست، اما تاریخچه خانوادگی مثبت در 6 تا 8 درصد موارد گزارش ‌شده است. ترکیب ژنتیک و عوامل خطر محیطی از‌قبیل مالیدن و التهاب چشم و استرس‌های اکسیداتیو همگی در شروع و پیشرفت این بیماری نقش دارند [1].
دستگاه پنتاکم یک وسیله تصویربرداری غیرتهاجمی است که به روش غیر‌تماسی و با دوربین Rotating Scheimpflug کار می‌کند. دوربین این دستگاه تصاویر اسلیت متعدد در ظرف دو ثانیه به‌وسیله چرخش 180‌درجه‌ای اطراف چشم می‌گیرد و هر حرکت غیرارادی چشم با دوربین دیگری که مرکزیت چشم را کنترل می‌کند، نشان داده می‌شود و این امر باعث تنظیم معاینه می‌شود [4]. تشخیص به‌موقع کراتوکونوس به‌ویژه بعد از معرفی روش‌های نسبتاً جدیدتر درمان کلاژن کراس لینک ‌و کارگذاری رینگ‌های داخل استرومال قرنیه‌ای مهم به‌نظر می‌رسد. همچنین ارزیابی شدت بیماری طی دوره پیگیری ضروری است.
آمبروسیو و همکاران ‌براساس توموگرافی قرنیه، پارامترهای پاکیمتریک جدیدی مانند شاخص پیشرفت پاکیمتریک را برای تشخیص بیماری کراتوکونوس معرفی کردند. پنتاکم توسط گراف‌هایش، اطلاعات مربوط به نمایه فضایی ضخامت قرنیه و درصد افزایش ضخامت را به همراه اطلاعات میانگین و دو انحراف معیار جامعه نرمال در اختیار قرار می‌دهد. متوسط همه‌ شاخص‌های افزایش پاکیمتریک، شاخص‌هایی با بالاترین افزایش پاکیمتریک و شاخص‌هایی با پایین‌ترین افزایش پاکیمتریک را (نشان می‌دهد [7].
به‌هرحال، تقسیم‌بندی شدت بیماری کراتوکونوس برای درمان دقیق و به‌موقع بیماران حائز اهمیت است. هرچند طبقه‌بندی کلاسیک شدت کراتوکونوس طبقه‌بندی آمسلر-کرومیچ است، با­ توجه­ به ایجاد شاخص‌­های جدید تصویربرداری‌ در سال‌های اخیر، شاخص‌های دیگری مانند انحرافات(اعوجاجات) رده بالا برای طبقه‌بندی کراتوکونوس مطرح ‌شده‌اند [8]. بنابراین هدف از این مطالعه این است که آیا شاخص پیشرفت پاکیمتریک در درجه‌بندی شدت بیماری کراتوکونوس کاربرد دارد؟
روش‌ها
این مطالعه به‌صورت تحلیلی‌مقطعی در بیمارستان امیرالمؤمنین رشت که مرکز ارجاعی آموزشی (تخصصی و فوق تخصصی) بیماری­‌های چشم است، در سال 1394-1393 انجام ‌شد. جامعه آماری این مطالعه شامل بیماران با تشخیص قطعی کراتوکونوس است که حداقل یکی از علائم مختص کراتوکونوس (حلقه فلاشر، Vogt استریا، اسکار استرومال قدامی، نازک‌شدگی استروما، برآمدگی مخروطی در آپکس قرینه و غیره) در معاینه با دستگاه اسلیت لامپ یا یافته‌­های توپوگرافیک مشخص‌کننده کراتوکونوس را دارند. 
افراد با سن کمتر از 12 سال و سابقه بیماری سیستمیک، جراحی قبلی قرنیه و داخل چشمی، تاریخچه آسیب‌­های شیمیایی یا تأخیر در ترمیم اپی­تلیوم قرنیه، بیماری عصب یا شبکیه چشم، حاملگی و شیردهی (در بیماران خانم) از مطالعه خارج شدند. نمونه‌گیری به‌صورت آسان (پی‌درپی) از میان مراجعه‌کنندگان واجد شرایط انجام ‌شد و 76 بیمار مبتلا به کراتوکونوس وارد مطالعه شدند. 
از آمار توصیفی (میانگین و انحراف معیار) جهت تعیین تعداد و فراوانی خصوصیات جمعیت‌شناختی (سن و جنس)، چشم مبتلا‌، شدت بیماری کراتوکونوس و آمار استنباطی (آزمون شاپیرو ویلک برای تعیین نرمال بودن داده‌­ها، همبستگی اسپیرمن جهت تعیین میزان همبستگی وآزمون تی‌مستقل، یو من‌ویتنی و کروسکال والیس) جهت تعیین و مقایسه شدت کراتوکونوس و شاخص‌های پاکیمتریک (داده‌­ها با دستگاه پنتاکم کنترل‌کیفیت می‌شوند و داده مناسب انتخاب می‌شود) برحسب شدت کراتوکونوس در نرم­‌افزار IBM SPSS Statistics نسخه 21 انجام شد. سطح معناداری 0/05 است. برای تشخیص شدت بیماری بر‌اساس شاخص پیشرفت پاکیمتریک‌ها از نمودار ROC استفاده شد.
یافته‌ها
در این مطالعه، 76 بیمار مبتلا به کراتوکونوس ازنظر پارامترهای پاکیمتریک بررسی شدند.  69درصد (53 نفر) مرد  30 درصد (23 نفر) زن بودند. میانگین و انحراف معیار سن نمونه‌ها برابر با 6/8±‌25/5 سال، کوچک‌ترین نمونه 15 ساله و بزرگ‌ترین 47 ساله بود. از 76 بیمار مورد مطالعه  52درصد (40 نفر) مبتلا به بیماری کراتوکونوس در چشم راست و  47 درصد (36 نفر) مبتلا به بیماری کراتوکونوس در چشم ‌چپ بودند. از نظر شدت کراتوکونوس بیشتر نمونه‌ها به‌ترتیـب 18 درصد شــدت 1،‌31  درصد شـدت 2،‌42  درصد شدت 3 و  7درصد شدت 4 داشتند. 
بررسی همبستگی بین شدت کراتوکونوس با شاخص‌های پاکیمتریک نشان داد شدت کراتوکونوس به‌طور معنا‌داری همبستگی مستقیم و بالایی با (0/001>P و r=0/761)، بالاترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک (0/001>P و r=0/733) ‌و (0/001>P و r=0/774) ‌متوسط شاخص پیشرفت پاکیمتریک داشته است. ارتباط بین شاخص‌­های پیشرفت پاکیمتریک برحسب درجات مختلف کراتوکونوس در بررسی انجام‌شده از نظر آماری معنا­دار است (جدول شماره 1). 


به‌طور‌کلی، قدرت پیش‌بینی‌کنندگی بالاترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک، پایین‌ترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک و متوسط شاخص پیشرفت پاکیمتریک در تشخیص کراتوکونوس درجه 4، درجه 3 و بیشتر، درجه 2 و بیشتر بر‌اساس سطح زیر‌منحنی در دامنه 0/722 تا 0/993 است. در‌واقع، شاخص‌های بررسی پیش‌بینی‌کنندگی بالاترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک، پایین‌ترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک و متوسط شاخص پیشرفت پاکیمتریک نشان داد سطح پیش‌بینی‌کنندگی این شاخص‌های سطح زیر منحنی برای تعیین شدت کراتوکونوس 4 از نظر آماری معنادار و به‌ترتیب برابر 0/993، 0/865 و 0/982 برای بالاترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک، پایین‌ترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک و متوسط شاخص پیشرفت پاکیمتریک بوده است (0/001>P). 
بهتریــن نقطه برش ‌تشخیص شدت کراتوکونوس درجه 4 در بالاترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک برابر با 5/02 با حساسیت 99 درصد و 98/6 درصد است و برای ‌پایین‌ترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک برابر با 2/3 با حساسیت 83/3 درصد و ویژگی 90 درصد است و برای متوسط شاخص پیشرفت پاکیمتریک برابر با 3/3 با حساسیت 83/3 درصد و ویژگی‌97  درصد است (جدول شماره 2) (تصویر شماره 1).

سطح پیش‌بینی‌کنندگی این شاخص‌های سطح زیر منحنی برای تعیین شدت کراتوکونوس درجه 3 و بالاتر نیز از نظر آماری معنادار ‌بود و به‌ترتیب برابر با 0/870، 0/897 و 0/943 برای بالاترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک، پایین‌ترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک و متوسط شاخص پیشرفت پاکیمتریک ‌است. بهترین نقطه برش تشخیص کراتوکونوس 3 در بالاترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک برابر با 2/9 با حساسیت 81/3 درصد و ویژگی 84/2 درصد است و برای پایین‌ترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک برابر با 1/4 با حساسیت 84 درصد و ویژگی 81/6 درصد است و برای متوسط شاخص پیشرفت پاکیمتریک برابر با 1/92 با حساسیت 90/6 درصد و ویژگی 96/8 درصد است (جدول شماره 2) (تصویر شماره 2).

سطح پیش‌بینی‌کنندگی این شاخص‌های سطح زیر منحنی  برای تعیین شدت کراتوکونوس درجه 2 و بالاتر نیز از نظر آماری معنا‌دار بود و به‌ترتـــیب برابر با 0/789، 0/722 و 0/841 برای بالاترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک، پایین‌ترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک و متوسط شاخص پیشرفت پاکیمتریک است (0/001>P). 
بهتریــــن نقطه برش تشخیص در بالاترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک برابر با 2/53 با حساسیت 66/7 درصد و ویژگی 78/6 درصد است و برای‌ پایین‌ترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک برابر با 1/13 با حساسیت 70/8 درصد و ویژگی 63/3 ‌درصد است و برای متوسط شاخص پیشرفت پاکیمتریک برابــر با 1/6 با حساسیت 83/3 درصد و ویژگی 78/6 درصد است (جدول شماره 2) (تصویر شماره 3).

در این مطالعه، شاخص‌های پاکیمتریک با شاخص‌های کراتومتری حداکثر و کراتومتری حداقل و آستیگماتیسم یک همبستگی معنا‌دار مثبت (0/01>P)، اما با شاخص‌های حداکثر ضخامت نسبی آمبرسیو، نازکترین نقطه و آسفریسیتی همبستگی معنا‌دار معکوس (0/01>P) دارد و با توجه به اینکه این شاخص‌ها از اجزای طبقه‌بندی کلاسیک است، همبستگی‌ شاخص‌های پیشرفت پاکیمتریک با این شاخص‌ها اهمیت زیادی دارد.
شاخص‌­های آماری (میانگین، میانه و صدک) برحسب شدت کراتوکونوس در مردان و زنان ازنظر آماری معنا‌دار است. همچنین با توجه به نتایج آزمون کروسکال والیس، شاخص­‌های پاکیمتریک هم در افراد بالای 25 سال و هم در افراد پایین 25 سال برحسب درجات کراتوکونوس ازنظر آماری معنادار است (جدول شماره 3).


شاخص‌های کراتومتری حداکثر و کراتومتری حداقل با شاخص‌های پاکیمتریک ارتباط مثبت معنا‌دار متوسط به بالا در همه‌ درجات کراتوکونوس داشت، اما شاخص‌های نازک‌ترین نقطه با شاخص‌های پاکیمتریک بیشترین همبستگی معنا‌دار را در کراتوکونوس درجه 3 نشان داد و شاخص آستیگماتیسم در تفکیک درجات کراتوکونوس هیچ‌گونه ارتباط معنا‌داری با شاخص‌های پیشرفت پاکیمتریک نداشت. این، شاید به دلیل حجم نمونه در تفکیک گروه‌ها بود. شاخص حداکثر ضخامت نسبی آمبرسیو در همه‌ درجات کراتوکونوس با شاخص‌های پیشرفت پاکیمتریک در ارتباط معکوس معنا‌داری بوده است (0/01>P) (جدول شماره 4).


بحث و نتیجه‌گیری
کراتوکونوس معمولاً به‌صورت یک آسیب دوطرفه، پیش‌رونده و غیر‌التهابی در قرنیه توصیف می‌شود که منجر به نازک‌شدگی و اکتازی قرنیه می‌شود. مطالعات با توجه به این موضوع که این پدیده در حال حاضر با استفاده از ابزارها قابل‌شناسایی و درمان است، به درجه‌بندی آن پرداخته‌اند. این درجه‌بندی بیشتر براساس معیارهای کراتومتریک و علائم بالینی، قرینه کراتوکونونیک و پره کراتوکونوس را تقسیم‌بندی می‌کنند.
 اگرچه طبقه‌بندی آمسلر-کرومیچ به‌صورت سنتی برای درجه‌بندی شدت کراتوکونوس استفاده می­‌شود، اما امروزه با توجه به ابزارهای جدید و معیارهای دیگری مانند اطلاعات توپوگرافیک به آن ‌توجه ‌شده ‌‌است [9, 10]. هدف از این مطالعه، تعیین کارایی استفاده از شاخص‌های پیشرفت پاکیمتریک در درجه‌بندی شدت بیماری کراتوکونوس است. در این مطالعه، شاخص‌های پیشرفت پاکیمتریک حاصل از پنتاکم اندازه‌گیری و ارزیابی شدند.
این مطالعه نشان داد شاخص‌های کراتومتری حداکثر و کراتومتری حداقل با شاخص‌های پاکیمتریک ارتباط مثبت معنا‌دار متوسط رو به بالا در همه درجات کراتوکونوس داشت، اما شاخص‌های نازکترین نقطه با شاخص‌های پاکیمتریک، بیشترین همبستگی معنا‌دار را در کراتوکونوس شدت 3 و بالاتر نشان داد.شاخص آستیگماتیسم در تفکیک درجات کراتوکونوس هیچ‌گونه ارتباط معنا‌داری با شاخص‌های پیشرفت پاکیمتریک نداشت. این شاید به‌دلیل حجم نمونه حاصل از تفکیک گروه‌ها بود.
موفتوگلو نشان‌ داد کراتومتری حداقل ارتباط معناداری با بروز کراتوکونوس دارد و این ارتباط در تشخیص کراتوکونوس با شاخص‌های پیشرفت پاکیمتریک همسو هستند [11]. لیم نیز در مطالعه خود نشان داد  نازک‌ترین نقطه و آستیگماتیسم با کراتوکونوس ارتباط دارند، اما در هر دو مورد ارتباط مثبت بود. در این مطالعه شدت کراتوکونوس بررسی نشده بود [12].
از دیگر نتایج ارتباط میزان شاخص‌های پاکیمتریک با شدت کراتوکونوس، همبستگی این دو به‌صورت مستقیم است. درواقع، با افزایش بیشتر شاخص‌های پاکیمتریک، شدت کراتوکونوس نیز افزایش می‌یابد. در مطالعه لیم و همکاران نیز مشاهده شد شاخص‌های پاکیمتریک پیش‌رونده در دو گروه چشمان مبتلا به کراتوکونوس و سالم اختلاف معنادار دارند. با این حال، زمانی که این نویسنده عوامل مختلف را جهت تطبیق تشخیصی بیماری کراتوکونوس ارزیابی کرد، بر‌اساس سطح زیر منحنی در بررسی ROC بیان‌ شد اختلاف معناداری بین شاخص‌های پیشرفت پاکیمتریک و ضخامت رابطه آمبروسیو جهت ارزیابی تشخیصی وجود ندارد [12].
آمبرسیو و همکاران نشان دادند سطح زیر منحنی حاصل از متوسط ضخامت رابطه آمبروسیو (0/987) و حداکثر ضخامت رابطه آمبروسیو (0/983) ارزش تشخیصی بالایی در جداسازی چشم­‌های سالم از چشم‌­های مبتلا به کراتوکونوس دارند و متوسط شاخص پیشرفت پاکیمتریک (0/980) پس ‌از ا‌ین دو می‌­تواند نتایج خوبی ارائه دهد [2] که این یافته‌ها در مطالعه لیم با تغییرات محدودی مشاهده شد، به‌نحوی‌که متوسط شاخص پیشرفت پاکیمتریک (0/880)، سپس متوسط ضخامت رابطه آمبروسیو (0/865) و پایین‌ترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک (0/849) بهترین سطح زیر منحنی را ارائه می­‌دهند [13]. 
البته باید اشاره کرد در مطالعه حاضر نیز شاخص حداکثر ضخامت رابطه آمبروسیو در همه­ درجات کراتوکونوس به‌جز درجه­ 4 با شاخص‌­های پیشرفت پاکیمتریک در ارتباط معکوس معنا­داری بوده‌ است که این می­‌تواند به دلیل تعداد نمونه­‌های پایین با کراتوکونوس درجه­ 4 باشد. اگرچه موفتوگلو در مطالعه خود به‌وضوح به این یافته اشاره نکرده است که شاخص ضخامت رابطه آمبروسیو و پیشرفت پاکیمتریک ارتباط معکوس با هم دارند، اما نتایج این محقق حاکی از آن است که افراد دچار کراتوکونوس، شاخص‌های پیشرفت پاکیمتریک بالاتر و ضخامت رابطه آمبروسیو پایین­‌تری نسبت به گروه کنترل دارند. اگرچه این یافته ازنظر آماری بررسی نشده است، اما گواه نتایج مطالعه ما است [11].
مک ماهون و همکاران در مطالعه‌ای به این موضوع پرداختند که آیا برای ارزیابی شدت کراتوکونوس می‌توان از شاخص‌های توپوگرافیک قرنیه نیز بهره جست؟ در ‌این‌ مورد، آن‌ها بیماران را در گروه افراد سالم، افراد مبتلا به کراتوکونوس که شدت بیماری آن‌ها صرفاً بر‌اساس معیارهای بالینی و افراد مبتلا به کراتوکونوس که از معیارهای بالینی و دو معیار توپوگرافیک جهت ارزیابی شدت بیماری استفاده‌شده بود، تقسیم‌بندی کردند. در این مطالعه مشاهده شد هر دو معیار بالینی معیار به همراه دو یافته توپوگرافیک می‌توانند با دقت بالایی (100 درصد) موارد سالم را از کراتوکونوس افتراق دهند، اما زمانی که معیار بالینی همراه با ویژگی‌های توپوگرافیک به‌کار گرفته می‌شود، حساسیت در حد 0/94 (محدود 0/64 تا 0/1) و حساسیت در محدوده 0/93 تا 0/98 محاسبه می‌شود [14]. مک ماهون و همکاران در این مطالعه به معیارهای پاکیمتریک توجه نکردند.
آمبروسیو و همکاران در مطالعه­ دیگری معیارهای پاکیمتریک را ارزیابی کردند. در این مطالعه کراتوکونوس با افراد سالم ارزیابی شد و در دو گروه همه‌ عوامل از ابتدای پروژه اختلاف معنادار داشت. در این مطالعه بالاترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک، پایین‌ترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک و متوسط شاخص پیشرفت پاکیمتریک به‌ترتیب دارای نقطه برش 1/44 (حساسیت 100 درصد و ویژگی 93/8)، 0/79 (93/2 درصد حساسیت و 85/8 درصد ویژگی) و 1/06 (97/7 درصد حساسیت و 98/5 درصد ویژگی) برآورد شد [15].
 موفتوگلو و همکاران نیز در مطالعه‌ای سه روش تشخیصی کراتوکونوس را بررسی کردند. در این مطالعه بالاترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک، پایین‌ترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک و متوسط شاخص پیشرفت پاکیمتریک به‌ترتیب نقطه برش 1/56 (حساسیت 93 درصد و ویژگی 100 درصد)، 0/84 (حساسیت 89 درصد و ویژگی 96 درصد) و نهایتاً 1/25 (حساسیت 93 درصد و ویژگی 99 درصد) داشتند [11].
 در این مطالعه، میزان پیش‌بینی‌کنندگی پاکیمتریک پیش‌رونده حاصل از پنتاکم در شدت کراتوکونوس ارزیابی شد و نتایج نشان دادند برای تعیین شدت کراتوکونوس 4 ازلحاظ آماری معنا‌دار و به‌ترتیب برابر با 99/3 درصد، 86/5 درصد و 98/2 درصد برای بالاترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک، پایین‌ترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک و متوسط شاخص پیشرفت پاکیمتریک بوده است. این بررسی نشان داد بهتریــن نقطه برش تشخیص کراتوکونوس درجه 4 در بالاترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک برابر با 5/02 با حساسیت  99‌درصد و ویژگی 98/6 درصد است و برای پایین‌ترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک بهترین نقطه برش برابر با 2/3 با حساسیت 83/3 درصد و ویژگی 90/0 درصد است و برای ‌متوسط شاخص پیشرفت پاکیمتریک بهترین نقطه برش برابر با 3/3 با حساسیت 83/3 درصد و ویژگی 97/0 درصد است. 
همچنین در مطالعه­ حاضر نشان داده شد سطح پیش‌بینی‌کنندگی این شاخص‌­های سطح زیر منحنی برای تعیین شدت کراتوکونوس 3 نیز از نظر آماری معنا‌دار و به‌ترتیب برابر 87/0 درصد، 89/7 درصد و 94/3 درصد برای بالاترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک، پایین‌ترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک و متوسط شاخص پیشرفت پاکیمتریک بوده است. بهتریــن نقطه برش تشخیص کراتوکونوس درجه 3 در بالاترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک برابر با 2/9 با حساسیت 81/3 درصد و ویژگی 84/2 درصد است و برای پایین‌ترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک برابر با 1/4 با حساسیت 84/4 درصد و ویژگی 81/6 درصد است و برای متوسط شاخص پیشرفت پاکیمتریک برابر با 1/92 با حساسیت 90/6 درصد و ویژگی 96/8 درصد است.
سطح پیش‌بینی‌کنندگی این شاخص‌های سطح زیر منحنی برای تعیین شدت کراتوکونوس 2 نیز از نظر آماری معنادار و به‌ترتـــیب برابر‌ با 78/9 درصد، 72/2 درصد و 84/1 درصد برای بالاترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک، پایین‌ترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک و متوسط شاخص پیشرفت پاکیمتریک بوده است. بهتریــــن نقطه برش جهت تشخیص کراتوکونوس درجه 2 در بالاترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک برابر با 2/53 با حساسیت 66/7 درصد و ویژگی 78/6 درصد و برای پایین‌ترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک برابر با 1/13 با حساسیت 70/8 درصد و ویژگی 63/3 درصد است و برای متوسط شاخص پیشرفت پاکیمتریک برابــر با با 1/6 با حساسیت 83/3 درصد و ویژگی 78/6 درصد است.
در این مطالعه وضعیت جنسیت و توزیع سنی بیماران نیز بررسی شد. نتایج نشان داد با افزایش شدت کراتوکونوس میزان پیشرفت شاخص‌­های پاکیمتریک (بالاترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک، پایین‌ترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک و متوسط شاخص پیشرفت پاکیمتریک)‌ به‌­طور معناداری در هر دو جنس افزایش می‌‌یابد و در‌واقع، این پدیده تحت تأثیر جنسیت قرار نمی‌­گیرید. از‌سوی‌دیگر، زمانی که همین سه شاخص در گروه‌‌های سنی زیر 25 سال و بالای 25 سال بررسی شدند، مشاهده شد با افزایش شدت کراتوکونوس میزان این سه شاخص افزایش معناداری خواهند داشت. این مسئله نیز نشان می‌­دهد شاخص­‌های پاکیمتریک (بالاترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک، پایین‌ترین شاخص پیشرفت پاکیمتریک و متوسط شاخص پیشرفت پاکیمتریک) فارغ از سن بیماران قدرت تعیین شدت بیماری را دارند.
 درمجموع، از نتایج این مطالعه که برای اولین بار به این مهم پرداخته است، چنین برمی­‌آید که شاخص­‌های پیشرفت پاکیمتریک به‌طور مستقل از جنس و سن بیماران می‌­توانند شدت بیماری کراتوکونوس را تخمین بزنند و می‌­توان ارزیابی این عوامل را در هر بیمار جهت پیش‌­بینی شدت عارضه مدنظر داشت.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این تحقیق مورد تأیید کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی گیلان قرار گرفته و مطابق با اصول اعلامیه انجمن پزشکی جهانی هلسینکی با کد IR.GUMS.REC.1394.263 انجام‌شده است.

حامی مالی
 این پژوهش هیچ‌گونه کمک مالی از سازمان‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی، طراحی مطالعه و تحلیل و تفسیر داده‌ها: ابراهیم آذری‌پور و رضا سلطانی مقدم؛ تهیه پیش‌نویس دست‌نوشته: ابراهیم آذری‌پور، رضا سلطانی مقدم، حسن بهبودی، میترا اکبری و محمدامین همافر؛ بازبینی نقادانه دست‌نوشته برای محتوای فکری مهم، نظارت بر مطالعه و تحلیل آماری: ابراهیم آذری‌پور؛ جذب منابع مالی: رضا سلطانی مقدم؛ حمایت اداری، فنی یا موادی: ابراهیم آذری‌پور، رضا سلطانی مقدم و حسن بهبودی.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
نویسندگان از کارشناس مرکز تحقیقات چشم و غزاله محمدی دستیار مرکز تحقیقات چشم و نیز از تمامی بیمارانی که در این مطالعه شرکت کردند قدردانی میکنند.

References
1.Gordon-Shaag A, Millodot M, Shneor E. The epidemiology and etiology of keratoconus. International Journal of Keratoconus and Ectatic Corneal Diseases. 2012; 1(1)7-15. [DOI: 10.5005/jp-journals-10025-1002]
2.Gokhale NS. Epidemiology of keratoconus. Indian Journal Of Ophthalmology. 2013; 61(8):382-3. [DOI:10.4103/0301-4738.116054] [PMID] [PMCID]
3.Ziaei H, Jafarinasab M, Javadi M, Katibeh M, Poorsalman H, Karimian F, et al. [Epidemiology of Keratoconus in Yazd Province (Persian)]. 2010; 16 (1):9-18. [Link]
4.Holland DR, Maeda N, Hannush SB, Riveroll LH, Green MT, Klyce SD, et al. Unilateral keratoconus: Incidence and quantitative topographic analysis. Ophthalmology. 1997; 104(9):1409-13. [DOI:10.1016/S0161-6420(97)30123-7]
5.Lee LR, Hirst LW, Readshaw G. Clinical detection of unilateral keratoconus. Australian and New Zealand Journal of Ophthalmology. 1995; 23(2):129-33. [DOI:10.1111/j.1442-9071.1995.tb00141.x] [PMID]
6.Copeman PW. Eczema and keratoconus. British Medical Journal. 1965; 2(5468):977. [DOI:10.1136/bmj.2.5468.977] [PMID] [PMCID]
7.Ambrósio R Jr, Caiado AL, Guerra FP, Louzada R, Sinha RA, Luz A, et al. Novel pachymetric parameters based on corneal tomography for diagnosing keratoconus. Journal of Refractive Surgery. 2011; 27(10):753-8. [DOI:10.3928/1081597X-20110721-01] [PMID]
8.Belin MW, Ambrósio R Jr. Corneal ectasia risk score: Statistical validity and clinical relevance. Journal of Refractive Surgery. 2010; 26(4):238-40. [DOI:10.3928/1081597X-20100318-01] [PMID]
9.Dastjerdi MH, Hashemi H. A quantitative corneal topography index for detection of keratoconus. Journal of Refractive Surgery. 1998; 14(4):427-36. [DOI:10.3928/1081-597X-19980701-09] [PMID]
10.Smolek MK, Klyce SD. Current keratoconus detection methods compared with a neural network approach. Investigative Ophthalmology & Visual Science. 1997; 38(11):2290-9. [PMID]
11.Muftuoglu O, Ayar O, Ozulken K, Ozyol E, Akıncı A. Posterior corneal elevation and back difference corneal elevation in diagnosing forme fruste keratoconus in the fellow eyes of unilateral keratoconus patients. Journal of Cataract & Refractive Surgery. 2013; 39(9):1348-57. [DOI:10.1016/j.jcrs.2013.03.023] [PMID]
12.Lim HB, Tan GS, Lim L, Htoon HM. Comparison of keratometric and pachymetric parameters with Scheimpflug imaging in normal and keratoconic Asian eyes. Clinical Ophthalmology. 2014; 8:2215-20. [DOI:10.2147/OPTH.S66598] [PMID] [PMCID]
13.Ambrósio R Jr, Belin MW. Imaging of the cornea: Topography vs tomography. Journal of Refractive Surgery. 2010; 26(11):847-9.  [DOI:10.3928/1081597X-20101006-01] [PMID]
14.McMahon TT, Szczotka-Flynn L, Barr JT, Anderson RJ, Slaughter ME, Lass JH, et al. A new method for grading the severity of keratoconus: The Keratoconus Severity Score (KSS). Cornea. 2006; 25(7):794-800.  [DOI:10.1097/01.ico.0000226359.26678.d1] [PMID]
15.Mbrósio R Jr, Caiado AL, Guerra FP, Louzada R, Sinha RA, Luz A, et al. Novel pachymetric parameters based on corneal tomography for diagnosing keratoconus. Journal of Refractive Surgery; 27(10):753-8. [DOI:10.3928/1081597X-20110721-01] [PMID]