مقدمه
ناهنجاری‌ها یک علت شایع ناتوانی کودکان در درازمدت می‌باشد که در قرن حاضر، بخش مهمی از مسائل پزشکی را به خود اختصاص داده است [1]. ناهنجاری‌های مادرزادی، معمولاً ناشی از عوامل ارثی، محیطی و یا تداخل هر دوی آن‌ها می‌باشند که در این صورت به آن توارث چندعاملی می‌گویند [2]. ناهنجاری‌های دندانی به توجه ویژه در حوزه درمان‌های دندانپزشکی نیاز دارند، زیرا می‌توانند موجب مشکلات زیبایی و عملکردی شوند [3]. ازجمله ناهنجارهای مادرزادی می‌توان به شکاف لب، کام و شکاف لب و کام اشاره کرد.
 شایع‌ترین عارضه جمجمه و صورت، شکاف لب یا شکاف کام است که 500 تا 1000 تولد زنده را در سراسر جهان تحت تأثیر قرار می‌دهد. بالاترین میزان بروز در میان جمعیت‌های آسیایی بین 0/82 تا 4/04 در هر 1000 تولد زنده می‌باشد [4]. شکاف کام یک ناهنجاری مادرزادی است که به‌دلیل نقص همجوشی ساختارهای صورت در طول دوره جنینی رخ می‌دهد [5, 6]. شکاف لب به‌عنوان یک ناهنجاری مادرزادی تعریف می‌شود که در کام اولیه رخ می‌دهد و قسمت جلوی آن به سمت سوراخ پیشی قرار دارد. وقوع آن ممکن است یک جانبه، دو جانبه و کامل یا ناقص باشد [7].
شکاف کام به‌عنوان یک ناهنجاری مادرزادی تعریف شده است که در کام ثانویه (کام نرم و سخت) رخ می‌دهد. وقوع آن ممکن است یک جانبه، دو جانبه وکامل یا ناقص باشد. این ناهنجــاری می‌تواند تنها یا همراه با شکاف لب یا سایر سـندرم‌هـا باشـد [8]. شکاف کام یکی از اختلالات ساختاری است که عملکرد ارتباطی فرد را مختل می‌سازد. این اختلال از شایع‌ترین ناهنجاری‌های مادرزادی و موارد ارجاعی به کلینیک‌های گفتاردرمانی و شنوایی‌سنجی می‌باشد که با تغییر در عملکرد دریچه‌ نرم کامی-حلقی و همچنین ایجاد مشکلات دندانی، موجب پرخیشومی شدن گفتار (اختلالی است که در جامعه به نام گفتار تو دماغی شناخته شده است؛ گفتاری که درآن هوا به‌جای خارج شدن از دهان از بینی خارج می‌شود)، خطاهای تولیدی و کاهش کیفیت صوت می‌شود [9, 10].
تکامل لب و کام بسیار به هم نزدیـک هستند، بنابراین بروز شکاف لب با شکاف کام شایع‌تر از بروز هـریک به تنهایی است. وائو و همکاران شکاف‌های لب و کام را به 4 گروه اصلی طبقه‌بندی کردند: شکاف کام نرم، شکاف کام سخت، شکاف‌های یک‌طرفه لب، آلوئول و کام و شکاف‌های دو طرفه لب، آلوئول و کام [11]. 
کرناهان طبقه‌بندی جدیدی از شکاف لب و کام را پیشنهاد کرد (تصویر شماره 1) که شامل این موارد  است: 

1 و 4 به‌ترتیب سمت راست و چپ کف بینی را نشان می‌دهد، 2 و 5 به‌ترتیب سمت راست و چپ لب را نشان می‌دهد، 3 و 6 به‌ترتیب سمت راست و چپ بخش آلوئول را نشان می‌دهند، 7 نشان‌دهنده کام اولیه است و 8 و 9 نشان‌دهنده کام ثانویه است [12].
شیوع شکاف لب یا شکاف کام به عوامل مختلفی مانند قوم و نژاد، منطقه جغرافیایی و سطح اقتصادی بستگی دارد. میزان وقوع در ایران 1 در 1099 نوزاد و در تهران 1 در 855 تولد گزارش شده است. در اتیولوژی این بیماری ترکیبی از عوامل ژنتیکی و محیطی دخالت دارند. مصرف سیگار، الکل، کورتیکواستروئیدها، داروهای ضدصرع، کمبود اسید فولیک، دیابت مادر باردار از عوامل خطر بیماری مذکور هستند. بیش از 400 سندرم همراه با شکاف‌های لب و کام گزارش شده‌اند که از الگوی توارثی متفاوتی پیروی می‌کنند [13].
جهت تشخیص، سونوگرافی قبل از تولد کمک‌کننده است و با به‌کارگیری انواع سونوگرافی چندبعدی و سونوگرافی واژینال در هفته‌های 20-24 حاملگی می‌توان به تشخیص این ناهنجاری کمک کرد [14]. درمان اغلب شامل صـرف زمـان و هزینـه زیاد طی 2 تا 6 مرحله‌ مختلـف جراحـی، گفتـار و شنوایی درمـانی، بازسازی دندانی و حمایت روانی والدین و فرزند مبتلا صورت می‌گیرد [15]. ترمیم شکاف کام معمولاً بین 6-12 ماهگی انجام می‌شود. ترمیم زودهنگام شکاف کام باعث محدودیت رشد اسکلتی قسمت میانی صورت می‌شود [16].
باتوجه‌به آنکه آگاهی از میزان شیوع، شدت بیماری و ویژگی‌های فردی مکانی و زمانی برای برنامه‌ریزی بهداشتی و درمانی جامعه بسیار کمک‌کننده است و از طرفی عدم وجود اطلاعات درزمینه فراوانی بروز شکاف لب/کام در شهر کرج، تصمیم به به‌روزرسانی مطالعه میزان شیوع و اثرات عوامل مداخله‌گر بیماری مذکور در نوزادان شهر کرج گرفتیم.

روش‌ها
این مطالعه‌ به‌صورت مقطعی‌تحلیلی گذشته‌نگر و بر روی پرونده‌های نوزادان متولدشده در بیمارستان‌های کمالی، امام ‌علی(ع)، مریم و قائم کرج از فروردین سال 1393 تا اسفند سال 1397 انجام شد. روش نمونه‌گیری در مطالعه حاضر از نوع تصادفی ساده بود.
برای تعیین حجم نمونه باتوجه‌به مطالعه حاصلی و همکاران [17]، نسبت شکاف کام 0/001 و با در نظر گرفتن دقت 0/001 حجم نمونه 3837 نفر تعیین شد که با در نظر گرفتن ریزش احتمالی این رقم به 4000 نفر افزایش یافت. برای نمونه‌گیری این تعداد از هریک از بیمارستان‌های یادشده، 1000 مورد بااستفاده‌از روش تصادفی ساده انتخاب شدند.
در مرحله اول باتوجه‌به تعداد نوزاد متولد در هر بیمارستان، نمونه‌ها در هر بیمارستان به تناسب تقسیم شدند و در مرحله بعد باتوجه‌به تعداد نمونه در هر بیمارستان پرونده‌ها به تصادف از آن بیمارستان مورد بررسی قرار گرفت. اطلاعات نوزدان شامل جنسیت، سن تولد (براساس آخرین تاریخ قاعدگی مادر و یا سونوگرافی 3 ماهه اول بارداری)، وزن هنگام تولد، اندازه دور سر نوزادان و نسبت والدین (نسبت فامیلی)، همچنین اطلاعات مادران شامل سن، تعداد زایمان‌ها، تعداد بارداری‌ها، تعداد سقط‌ها، تعداد تولدهای زنده، گروه خونی مادر، مصرف الکل، مصرف سیگار و مصرف دارو حین بارداری می‌باشد. اطلاعات نوزدان با شکاف لب/کام برحسب نوع شکاف و وجود آنومالی‌های دیگر بررسی شد. از طرفی شکاف‌های سندرمی و تشخیص داده‌شده در پرونده نوزادان (مانند تریزومی 21) از مطالعه خارج شدند.
داده‌های به‌دست‌آمده با نرم‌افزار SPSS نسخه 24 تجزیه‌وتحلیل شدند. ابتدا آماره‌های توصیفی مانند میانگین و انحراف‌معیار، فراوانی و درصد به دست آمد و پس از آن از آزمون آماری کای‌اسکوئر استفاده شد. P کوچکتر از 0/05 معنادار تلقی شد. 

یافته‌ها
یافته‌ها نشان داد از 91563 موالید زنده بررسی‌شده، 46 مورد از نوزادان دارای شکاف لب، شکاف کام و شکاف لب و کام بودند که شیوع کلی 0/5 در 1000 تولد زنده تعیین شد.
از 46 مورد نوزاد دارای شکاف، 12 مورد (26/08 درصد) شکاف لب، 24 مورد (52/17 درصد) شکاف کام و 10 مورد (21/73 درصد) دارای شکاف لب و کام بودند. آزمون کای‌اسکوئر نشان داد بین نوع شکاف تفاوت معنادار وجود دارد و شکاف کام، بالاترین میزان را به خود اختصاص داده است (تصویر شماره 2).

بین سن مادران در رده‌های سنی درنظر گرفته‌شده با وجود شکاف در نوزادان، ارتباط معناداری دیده شد، به‌طوری‌که مادران با رده‌ سنی 20 تا 30 سال بالاترین میزان نوزادان متولدشده با شکاف لب و کام را به خود اختصاص داده است (جدول شماره 1).


مادران نوزادان دارای شکاف 27 مورد (58/69 درصد) اولین، 11 مورد (23/91 درصد) دومین، 6 مورد (13/04 درصد) سومین و 2 مورد (4/34 درصد) بارداری چهارم و بیشتر را تجربه کرده بودند.
در ارتباط جنسیت نوزاد با فراوانی شکاف لب و کام در نوزادان متولدشده، 26 مورد (56/52 درصد) پسر و 20 مورد 43/47 درصد) دختر بودند.
همچنین در مورد گروه خونی مادر با فراوانی شکاف لب و کام در نوزادان متولدشده، مادران نوزادان دارای شکاف (36/95 درصد) گروه خونی A، (15/21 درصد) گروه خونی B، (17/39 درصد) گروه خونی AB و (30/43 درصد) گروه خونی O داشتند. 3 مورد از مادران rh منفی و بقیه rh مثبت داشتند.
پیرامون ارتباط ازدواج فامیلی والدین با فراوانی شکاف لب و کام در نوزادان متولدشده، والدین 6 نفر از نوزادان (13/04 درصد) با هم نسبت فامیلی داشتند که 10/86 درصد دخترعمو-پسرعمو و 2/17 درصد دخترخاله–پسرخاله بودند. همچنین آزمون کای‌اسکوئر نشان داد بین سابقه فامیلی والدین تفاوت معنادار وجود دارد. در بررسی ارتباط وزن نوزاد با فراوانی شکاف لب و کام در نوزادان متولدشده، 5 مورد (10/86 درصد) دارای وزن کمتر از 2500 گرم، 13 مورد (28/26 درصد) دارای وزن 2500 تا 3000 گرم، 28 مورد (60/86 درصد) دارای وزن بالای 3000 گرم بودند.
بین وزن نوزادان با وجود شکاف در آن‌ها ارتباط معناداری دیده شد، به‌طوری‌که نوزادان بالای 3000 گرم بالاترین درصد شکاف لب و کام را به خود اختصاص داده‌اند (جدول شماره 1).
در بررسی ارتباط اندازه دور سر نوزاد با فراوانی شکاف لب و کام، 3 مورد (6/52 درصد) اندازه دور سر کمتر از 32 سانتی‌متر، 41 مورد (89/13 درصد)  اندازه دور سر 32 تا 37 سانتی‌متر و 2 مورد (4/34 درصد) اندازه دور سر بیشتر از 37 سانتی‌متر را داشتند.
بین اندازه دور سر نوزادان با وجود شکاف در آن‌ها ارتباط معناداری دیده شد، به‌طوری‌که نوزادان با اندازه دور سر 32 تا 37 سانتی‌متر بالاترین درصد شکاف لب و کام را به خود اختصاص داده است (جدول شماره 1).
در بررسی ارتباط تعداد سقط‌های مادر با فراوانی شکاف لب و کام، 82/60 درصد بدون سابقه و 17/39 درصد سابقه سقط داشتند و 1 مورد 3 بار سابقه سقط داشت.
در بررسی‌های انجام‌شده هیچ‌یک از مادران سابقه مصرف الکل و سیگار نداشتند. فقط 1 مورد سابقه مصرف تریاک داشت.
در بررسی ارتباط تعداد فرزند در خانواده با فراوانی شکاف لب و کام، 67/39 درصد از مادران اولین، 21/73 درصد دومین و 10/986 درصد سومین زایمان را تجربه کرده بودند.
بین تعداد زایمان مادر با وجود شکاف در نوزادان ارتباط معناداری دیده شد، به‌طوری‌که نوزادان در خانوارهای دارای 1 فرزند بالاترین درصد شکاف لب و کام را به خود اختصاص داده است (جدول شماره 1).
در بررسی ارتباط وزن نوزاد، 10/86 درصد دارای وزن کمتر از 2500 گرم، 28/26 درصد دارای وزن 2500 تا 3000 گرم و 60/86 درصد دارای وزن بالای 3000 گرم بودند. همچنین بین وزن نوزادان در رده‌های مختلف، تفاوت معنادار وجود داشت و نوزادان بالای 3000 گرم بالاترین میزان نوزادان متولدشده با شکاف لب و کام را به خود اختصاص داده‌اند.

بحث 
شکاف لب و کام از ناهنجاری‌های مادرزادی با شیوع کم در نوزادان متولدشده در هر کشوری به حساب می‌آید. این ضایعه نه تنها سلامت کودک را به مخاطره می‌اندازد، بلکه مشکلات و مسائل بسیار زیادی (اقتصادی، روانی و اجتماعی) برای خانواده‌ها دربر دارد. بنابراین شناسایی عوامل مرتبط با ایجاد این ضایعه می‌تواند سهم بسیار مهمی در کاهش مشکلات ایجادشده با این ناهنجاری در نوزادان و خانواده‌ها داشته و درنهایت ارتقا سطح سلامت جامعه را به دنبال داشته باشد
براساس نتایج به‌دست‌آمده در این پژوهش و در فاصله یک دوره 5 ساله از سال‌های 1393 تا 1397، از 91563 تولد زنده‌ مورد بررسی در بازه یادشده، 46 مورد انواع شکاف دهانی ثبت شد که شیوع کلی آن 0/5 در 1000 تولد زنده به دست آمد.
نتیجه پژوهش حاضر از مطالعه فتح العلومی وهمکاران [18] که (2/22 در 1000) بوده و همچنین کیانی‌فر [19] (1/9 در 100)، حاصلی [17] (1/24 در 1000)  نامدار و همکاران [20] (1/2 در 1000) کمتر، اما  با مطالعه جلیلوند [21] (0/485 در 1000)، جهان بین [22] (0/69 در 1000) و فرهادیان [23] (0/83 در 1000) تقریباً مشابه است . 
ازنظر تفکیک شکاف‌های دهانی در مطالعه حاضر بیشترین فراوانی به‌ترتیب مربوط به شکاف کام با 52/2 درصد، 26/1 درصد شکاف لب و 21/7 درصد شکاف توأمان لب و کام بود. در مطالعات حاصلی و همکاران [17] و کیانی‌فر و همکاران [19]، بیشترین فراوانی مربوط به شکاف توأمان لب و کام و در مطالعه فتح العلومی وهمکاران [18] بیشترین فراوانی به شکاف کام و لب یک طرفه چپ بود که با نتیجه مطالعه حاضر متفاوت است. در بیان علت می‌توان چنین گفت که ازآنجایی‌که اﺗﻴﻮﻟﻮژی ﺷﻜﺎف‌ﻫﺎی دﻫﺎﻧﻲ ﭼﻨﺪ ﻋﺎﻣﻠﻲ اﺳﺖ، بنابراین ﺑﺮاﺳﺎس ﻗﻮﻣﻴﺖ‌های مختلف در شهر کرج و ﻣﻨﻄﻘﻪ ﺟﻐﺮاﻓﻴﺎﻳﻲ، ﻣﺘﻔﺎوت اﺳﺖ و علت تفاوت مطالعات به همین دلایل می‌باشد [24].
ازنظر تفکیک جنسیت نوزادان اختلاف معناداری بین شیوع این عارضه در دو جنس وجود نداشت، اما مبتلایان به شکاف لب و کام 56/52 درصد پسر و 43/47 درصد دختر بودند که با مطالعات حاصلی و همکاران [17]، فتح العلومی وهمکاران [18] و نامدار و همکاران [20] همسو می‌باشد. آن‌ها هم شیوع این ناهنجاری را در پسران بیشتر از دختران به دست آوردند.
ازنظر سن مادر نوزادان دارای شکاف، بیشترین فراوانی (76/08 درصد) مربوط به رده‌ سنی 20 تا 30 سال، با میانگین و انحراف‌معیار سنی مادران 5/3±24/4 سال بود. نتیجه با مطالعه نامدار و همکاران [20] و خزائی و همکاران [25] همسو بود. آن‌ها هم بیشترین رده سنی مادران را 20 تا 30 سال به دست آوردند که باتوجه‌به این که به عقیده صاحبنظران ﻳﻜﻲ از ﻋﻮاﻣﻞ ﻣؤﺛﺮ در اﻓﺰاﻳﺶ ﺷﻴﻮع ﻧﺎﻫﻨﺠﺎری‌ﻫﺎ ﺳﻦ زﻳﺎد ﻣﺎدران اﺳﺖ، اﻣﺎ اﻳﻦ ﻧﻜﺘﻪ در ﻣﻮرد ﺷﻜﺎف‌ﻫﺎی دﻫﺎﻧﻲ در ﭘﮋوﻫﺶ‌ها دیده نشد.
ازنظر تعداد بارداری، در مطالعه حاضر مادران نوزادان دارای شکاف (58/69 درصد) اولین بارداری خود را تجربه کرده بودند که نتیجه با مطالعه سیلوا و همکاران [26] مطابقت دارد. علت می‌تواند این باشد که در خانواده‌هایی که سابقه قبلی کودک مبتلا به شکاف لب و کام وجود دارد، مراقبت‌هایی ازقبیل استفاده صحیح از مکمل‌های دارویی مادر در دوره بارداری و عدم استفاده از دخانیات و چکاپ‌های دوره‌ای منظم انجام می‌شود که شانس ابتلای کودکان دوم به بعد را کاهش داده است. 
ازنظر اندازه دور سر، 41 مورد از نوزادان دارای شکاف، 32 تا 37 سانتی‌متر بودند که این میزان طبیعی دور سر نوزادان می‌باشد که نتیجه با مطالعه سیلوا و همکاران [26] مطابقت دارد.
ازنظر گروه خونی، مادران نوزادان دارای شکاف لب و کام  (36/95 درصد) گروه خونی A و (30/43 درصد) گروه خونی O داشتند. نتیجه با مطالعه خزائی و همکاران [25] که 41 درصد از مادران را دارای گروه خونی A به دست آورد، مطابقت دارد که تأییدی است بر این که عوامل ژنتیکی با این عارضه رابطه‌ مستقیمی دارد.
ازنظر سابقه فامیلی والدین نوزادان دارای عارضه، 6 نفر با هم نسبت فامیلی داشتند که از این تعداد 10/9 درصد دخترعمو-پسرعمو و 2/1 درصد دخترخاله-پسرخاله بودند. در مطالعه‌ خزائی [25]، 51/4 درصد از والدین با هم نسبت خانوادگی داشتند که بیشترین آن از نوع دخترعمو-پسرعمو بود. همچنین نامدار و همکاران [20] هم در مطالعه خود نسبت فامیلی والدین را 83/7 درصد به دست آورد. سیلوا و همکاران [26] نیز در پژوهش خود به نتایج مشابهی دست پیدا کرد که نتیجه هر سه مطالعه همسو با این مطالعه می‌باشد که این نظریه‌ ﭘﮋوﻫﺸﮕﺮان دررابطه‌با نقش فاکتورهای ژنتیکی در اﻳﺠﺎد اﻳﻦ بیماری، تأیید می‌شود.
ازنظر تعداد فرزند در خانواده‌ نوزادان دارای شکاف 31 مورد اولین، 10 مورد دومین و 5 مورد زایمان سوم خود را تجربه کرده بودند. نتیجه مطالعه‌ حاضر با مطالعه سیلوا و همکاران [26] که 40/5 درصد اولین فرزند بود و مطالعه خزایی و همکاران [25] هم که عمدتاً در زایمان اول (37/2 درصد) و دوم (26/7 درصد) قرار داشتند، مطابقت دارد که علت آن را می‌توان همان موارد مربوط به رتبه تولد کودک و استفاده و توجه بیشتر مادران به عدم استفاده از دخانیات و مصرف مناسب و صحیح داروهای مکمل در بارداری دانست.

نتیجه‌گیری
این پژوهش با هدف بررسی فراوانی و شیوع شکاف لب و کام در موالید زنده شهر کرج طی سال‌های 1393 تا 1397 انجام شد. براساس نتایج حاصله، از بین 91563 تولد زنده مورد بررسی در بازه زمانی یادشده، 46 مورد دارای شکاف لب، شکاف کام و شکاف لب و کام بودند که شیوع 0/5 در 1000 نفر به دست آمد. ازنظر تفکیک شکاف‌های دهانی در مطالعه حاضر بیشترین فراوانی به‌ترتیب مربوط به شکاف کام با 52/17 درصد، 08/26 درصد شکاف لب و 21/73 درصد شکاف توأمان لب و کام بود.
در این مطالعه نوزادان پسر، مادران نوزادان در رده‌ 20 تا 30 سال، نوزادان متولدشده در اولین بارداری، گروه خونی A برای مادران نوزادان دارای ناهنجاری، سابقه فامیلی والدین ( دخترعمو –پسرعمو)، دور سر نوزادان 32 تا 37 سانتی‌متر و وزن نوزادان 2500 تا 3000 گرم، بیشترین فراوانی را نسبت به دیگر گروه‌ها داشتند.
به‌طورکلی جهت کاهش شیوع شکاف لب و کام، ارتقای سطح آگاهی خانواده‌ها به منظور کاهش ازدواج‌های فامیلی و تأکید بیشتر بر استفاده از داروهای مکمل برای مادران باردار پیشنهاد می‌شود.
امید است با وجود پیشرفت‌های اخیر در حوزه ژنتیک و تحقیقات بیشتر و دقیق‌تر در این حوزه، محققین بتوانند علل و عوامل مرتبط با انواع شکاف‌های دهانی را بیشتر و دقیق‌تر شناسایی کنند تا به کمک آن فرآیندهای پیشگیری، تشخیص و طرح درمان اینگونه بیماران که پیچیدگی و چالش‌های بسیاری نیز دارند، تسهیل شود.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
به‌جای استفاده از اسامی از کد استفاده شد و مشخصات فردی نوزادان در جایی درج نشد. پروپوزال این مطالعه در کمیته‌ اخلاق در پژوهش دانشگاه علوم پزشکی البرز مطرح و با شناسه IR.ABZUMS.REC.1399.252 تصویب شد.

حامی مالی
این مقاله برگرفته از از پایان‌نامه سید مصطفی مرتضوی رشته جراحی فک و صورت، دانشکده داندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی البرز است. این پژوهش هیچ‌گونه کمک مالی از سازمانی‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است..

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی، طراحی مطالعه، تهیه پیش‌نویس دست‌نوشته، بازبینی نقادانه دست‌نوشته برای محتوای فکری مهم: فراز فرحی عراقی؛ تحلیل آماری: سید مصطفی مرتضوی؛ نظارت: سید مصطفی مرتضوی و معصومه اسمعیلی؛ کسب، تحلیل و تفسیر داده‌ها: همه نویسندگان.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
نویسندگان از همکاری شرکت‌کنندگان تشکر می‌کنند.
 

References
1.Hebenstreit D, Pichler R, Heidegger I. Drug-drug interactions in prostate cancer treatment. Clinical Genitourinary Cancer. 2020; 18(2):e71-82. [DOI:10.1016/j.clgc.2019.05.016] [PMID]
2.Rahnama F, Hasehmiyan M, Akbarzadeh R, Akabari A. [The incidence of apparent congenital anomalies in neonates in Mobini Maternity Hospital in Sabzevar Iran in 2005-6 (Persian)]. Journal of Sabzevar University of Medical Sciences. 2009; 15(4):231-6. [Link]
3.Khosravifard N, Gholinia F, Ostovarrad F, Dalili Kajan Z, Mohammadi H, Farzam P. [Prevalence and type of dental abnormalities among patients with different skeletal malocclusion classes in Northern Iran (Persian)]. Journal of Guilan University of Medical Sciences. 2022; 31(4):300-11. [DOI:10.32598/JGUMS.31.3.1942.1]
4.Abirami S, Panchanadikar NT, Muthu MS, Swaminathan K, Vignesh KC, Agarwal A, et al. Dental caries experience among children and adolescents with cleft lip and/or palate: An umbrella review. International Journal of Clinical Pediatric Dentistry. 2022; 15(Suppl 2):S261-8. [DOI:10.5005/jp-journals-10005-2169] [PMID]
5.Boztepe H, Çınar S, Kanbay Y, Acımış B, Özgür F, Terzioglu F. Validity and reliability of the Family Empowerment Scale for parents of children with cleft lip and/or palate. Child: Care, Health and Development. 2022; 48(2):277-85. [DOI:10.1111/cch.12928] [PMID]
6.Fan D, Wu S, Liu L, Xia Q, Tian G, Wang W,  et al. Prevalence of non-syndromic orofacial clefts: Based on 15,094,978 Chinese perinatal infants. Oncotarget. 2018; 9(17):13981-90. [DOI:10.18632/oncotarget.24238] [PMID]
7.IPDTOC Working Group. Prevalence at birth of cleft lip with or without cleft palate: Data from the International Perinatal Database of Typical Oral Clefts (IPDTOC). The Cleft Palate-Craniofacial Journal. 2011; 48(1):66-81. [DOI:10.1597/09-217] [PMID]
8.Keuning KH, Wieneke GH, Dejonckere PH. The intrajudge reliability of the perceptual rating of cleft palate speech before and after pharyngeal flap surgery: The effect of judges and speech samples. The Cleft Palate-Craniofacial Journal. 1999; 36(4):328-33. [PMID]
9.Doray B, Badila-Timbolschi D, Schaefer E, Fattori D, Monga B, Dott B, et al. [Epidemiology of orofacial clefts (1995-2006) in France (Congenital Malformations of Alsace Registry)(French)]. Archives de Pediatrie : Organe Officiel de la Societe Francaise de Pediatrie. 2012; 19(10):1021-9. [DOI:10.1016/j.arcped.2012.07.002] [PMID]
10.Hupp JR. Contemporary oral and maxillofacial surgery. Missouri: Mosby Elsevier; 2008. [Link]
11.Anai TA, Rajab MS, Mohammed SM, Jasem MF. Classification and identification of individuals using analysis lip prints. Tikrit Journal for Dental Sciences. 2022; 10(1):1-13. [Link]
12.Koch H, Grzonka M, Koch J. Cleft malformation of lip, alveolus, hard and soft palate, and nose (LAHSN)-a critical view of the terminology, the diagnosis and gradation as a basis for documentation and therapy. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 1995; 33(1):51-8. [DOI:10.1016/0266-4356(95)90088-8] [PMID]
13.Ghaffari HR, Poursamimi J, Keikhaie KR. [Evaluation of the prevalence rate of newborns with cleft lip and palate in the City of Zabol in 2018-2019 (Persian)]. Journal of Zabul Medical School. 2022; 119-25. [DOI:10.18502/jzms.v5i3.10923]
14.Ghobadi N, Karami S. [A review of therapeutic approaches to cleft lip and cleft palate (Persian)]. Clinical Excellence. 2020; 9(3):35-42. [Link]
15.Lowry RB, Trimble BK. Incidence rates for cleft lip and palate in British Columbia 1952-71 for North American Indian, Japanese, Chinese and total populations: Secular trends over twenty years. Teratology. 1977; 16(3):277-83. [DOI:10.1002/tera.1420160306] [PMID]
16.Johnson N, Sandy J. Prenatal diagnosis of cleft lip and palate. The Cleft Palate-Craniofacial Journal. 2003; 40(2):186-9.   [DOI:10.1597/1545-1569_2003_040_0186_pdocla_2.0.co_2] [PMID]
17.Haseli A, Hajimirzaie S, Bagheri L, Sadeghian A, Ahmadnia E. [Prevalence of cleft lip and cleft palate in Iran: A systematic review and meta-analysis (Persian)]. Journal of Mazandaran University of Medical Sciences. 2019; 28(168):185-97. [Link]
18.Fathololumi MR, Fattahi Bafghi A, Nuhi S, Nasiri Afshar AA, Aghazadeh Naieeni A. [Prevalence of cleft palate and cleft lip among 20000 Iranian neonates (Persian)]. Pajoohandeh. 2007; 12(1):31-4. [Link]
19.Kianifar H, Hasanzadeh N, Jahanbin A, Ezzati A, Kianifar H. Cleft lip and palate: A 30-year epidemiologic study in North-East of Iran. Iranian Journal of Otorhinolaryngology. 2015; 27(78):35-41. [PMID]
20.Namdar P, Etezadi T, Mousavi SJ, Maleknia A, Shiva A. [Frequency of cleft lip with or without cleft palate and related factors in a group of neonates in three hospitals in Sari, Iran, during 2004-2018 (Persian)]. Journal of Mashhad Dental School. 2021; 45(2):178-87. [Link]
21.Jalilevand N, Jalaie S. Prevalence of cleft lip and palate among four provinces in the West and North-West of Iran. Journal of Research in Medical Sciences: The Official Journal of Isfahan University of Medical Sciences. 2015; 20(6):548-53. [DOI:10.4103/1735-1995.165951] [PMID]
22.Jahanbin A, Kianifar H, Yaghoubi-Al Z, Malekian A, Keikhaee B, Hasanzadeh N, et al. Had prevalence of cleft lip and palate differed during the Iran-Iraq war? Journal of Craniofacial Surgery. 2013; 24(3):826-9. [DOI:10.1097/SCS.0b013e318290273d] [PMID]
23.Farhadian N, Shahorkhi Z. Incidence rate and risk factors for cleft lip and palate hospital centres of Hamadan province, Iran in 2007. IIranian Journal of Orthodontics. 2013; 8(1):29-32. [Link]
24.Azimi C, Karimian H. Cleft lip and cleft palate relationship with familial marriage: A study in 136 cases. Tehran University Medical Journal. 2010; 67(11):806-10. [Link]
25.Khazaei M, Ghanbari S, Rezaei M, Alipour AA, Khazaei S. [Evaluation of cleft lip and palate frequency and related risk factors in infants born in Kermanshah Hospitals (2001-2008) (Persian)]. Journal of Isfahan Dental School. 2011; 6(4):298-304. Error! Hyperlink reference not valid.
​​​​​​​26.Silva RS, Macari S, Dos Santos TR, Werneck MAF, Pinto RDS. The panorama of cleft lip and palate live birth in Brazil: Follow-up of a 10-year period and inequalities in the health system. The Cleft Palate Craniofacial Journal. 2022; 59(12):1490-501. [DOI:10.1177/10556656211050004] [PMID]