مقدمه
توکسوپلاسموز، عفونتی زئونوز با انتشار جهانی است که انسان و اکثر حیوانات خون‌گرم را آلوده می‌کند. عامل ایجاد آن تک‌یاخته داخل سلولی اجباری، به نام توکسوپلاسما گوندی‌ای  است که قابلیت تهاجم و تکثیر در هر نوع سلول هسته‌دار را داراست [1، 2]. متداول‌ترین راه‌های انتقال توکسوپلاسموز ازطریق خوردن گوشت‌های خام یا نیم‌پخته آلوده حاوی کیست نسجی یا آب و غذای نپخته حاوی ‌اواوسیست‌های اسپوردار و نیز روش انتقال عمودی در دوره بارداری است. از عوامل خطر ابتلا به توکسوپلاسموز به ‌وفورِ گربه در محیط زندگی، شرایط جوی و جغرافیایی، عادت به مصرف گوشت خام و کم‌پخته می‌توان اشاره کرد [1، 3]. عفونت مادرزادی از جدی‌ترین اشکال توکسوپلاسموز است که در جریان توکسوپلاسموز حاد در یک مادر باردار سرم منفی اتفاق می‌افتد [3].
فراوانی موارد انتقال مادرزادی و شدت این نوع عفونت بر حسب زمان ابتلای مادر در دوره بارداری به نحو قابل‌ملاحظه‌ای متفاوت است، به‌طوری‌که از 10 تا 25 درصد در 3 ماهه اول بارداری به 60 تا 90 درصد در انتهای حاملگی افزایش می‌یابد، اما فراوانی انتقال این عفونت در دوره بارداری با شدت بیماری ارتباط معکوس دارد [4].
شیوع توکسوپلاسموز به نحو بارزی بین کشورها و حتی در مناطق مختلف یک کشور متفاوت است. بروز سالیانه توکسوپلاسموز مادرزادی در جهان، بالغ بر 190100 مورد تخمین زده می‌شود که معادل 15 مورد در هر 10000 تولد زنده است و عامل ایجاد 1/2 میلیون سال از‌دست‌رفته به واسطه مرگ یا ناتوانی در سال 2008 بوده است [5]. در ایران مطالعات متعددی در‌زمینه تعیین میزان شیوع سرمی توکسوپلاسموز در زنان باردار مناطق مختلف صورت گرفته است و نتایج آن‌ها در چندین مقاله مروری و متاآنالیز ارائه شده است [6، 7].
شهرستان رامسر همچون سایر مناطق شمال کشور از شرایط محیطی مناسب برای بقا و انتشار توکسوپلاسما گوندی‌ای برخوردار است. هدف این پژوهش تعیین میزان شیوع سرمی توکسوپلاسموز و شناسایی عوامل خطر ابتلا به این عفونت در زنان باردار مراجعه‌کننده به مرکز مراقبت‌های بارداری شهرستان رامسر در سال‌های 1396 تا 1397 بود.

روش‌ها
جمعیت مورد مطالعه
این تحقیق یک مطالعه مقطعی‌تحلیلی بود که با شرکت مادران باردار مراجعه‌کننده برای انجام آزمایشات رایج بارداری به مرکز مراقبت‌های بارداری شهرستان رامسر، در فاصله مهر سال 1396 الی شهریور 1397 انجام شد. در این مطالعه حجم نمونه بر‌اساس شیوع 60 درصد توکسوپلاسموز [8] و دقت 0/07 و حدود اطمینان 95 درصد و با در نظر گرفتن موارد جایگزین، 191 نفر محاسبه شد.
جمع‌آوری نمونه‌ها
پس از توضیح اهداف پژوهش و اخذ رضایت‌نامه آگاهانه از زنان باردار، اطلاعات مورد‌نظر طی مصاحبه جمع‌آوری شد. سرم‌ها پس از جداسازی از نمونه‌های خون تا هنگام انجام آزمایش در دمای منفی 20 درجه سانتی‌گراد نگهداری شدند.
آزمایش نمونه‌ها
در این تحقیق، آنتی‌بادی‌های IgG و IgM ضد توکسوپلاسما به روش الایزا و بر‌اساس دستورالعمل سازنده کیت (Euroimmun, Germany)، آزمایش شدند. سپس به‌منظور تعیین زمان تقریبی وقوع عفونت توکسوپلاسموز، نمونه‌های IgM مثبت با کیت IgG Avidity (Euroimmun, Germany) آزمایش شدند.
تجزیه‌و‌تحلیل آماری: نتایج آزمایشگاهی و داده‌های پرسش‌نامه توسط نرم‌افزار SPSS نسخه 18 و با استفاده از آزمون‌های آماری کای‌دو (X2) و آزمون دقیق فیشر مورد تجزیه‌و‌تحلیل قرار گرفت. سطح معنی‌داری آماری 05/0 در نظر گرفته شد.

یافته‌ها
IgG ضد توکسوپلاسما در 46/1 درصد (88 از 191) از زنان باردار یافت شد. IgM ضد توکسوپلاسما در 5/8 درصد (11 از 191) زنان باردار مثبت و در 4/7 درصد (9 از 191) از آنان IgG نیز مثبت بود. از بین 22 نمونه مشکوک به عفونت حاد توکسوپلاسما (‌IgM ضد توکسوپلاسما مثبت یا بینابینی) که با روش IgG avidity بررسی شدند، 91 درصد دارای اویدیتی بالا و 9 درصد اویدیتی بینابین داشتند و هیچ نمونه‌ای اویدیتی پایین نداشت.
بین فراوانی شیوع سرمی IgG ضد توکسوپلاسما و ویژگی‌های جمعیت‌شناختی و رفتاری زنان باردار ارتباط معنی‌داری مشاهده نشد (جدول‌های شماره 1 و 2).






بحث
شهرستان رامسر در ناحیه مرکزی سواحل جنوبی دریای خزر، در غرب استان مازندران و در مجاورت استان گیلان واقع شده است و با‌توجه‌به وجود رطوبت و دمای مناسب برای هاگ‌سازی (اسپورولاسیون) و بقای اواوسیست‌های توکسوپلاسما، از شرایط محیطی مناسبی برای شیوع توکسوپلاسموز برخوردار است. در این مطالعه شیوع سرمی عفونت توکسوپلاسما در جمعیت زنان باردار شهر رامسر و برخی جنبه‌های اپیدمیولوژیک مرتبط با ابتلا به این عفونت بررسی شد.
در مطالعه حاضر شیوع سرمی توکسوپلاسموز در زنان باردار رامسر 46/1 درصد برآورد شد. این میزان نسبتاً بالا حاکی از فراهم بودن شرایط انتقال این عفونت و شیوع قابل‌ملاحظه عفونت توکسوپلاسما در رامسر است. نتایج شیوع سرمی مطالعات مشابهی که بر روی انسان و دام در محیط‌های همجوار صورت گرفته تأییدکننده شیوع بالای این عفونت در منطقه است [8، 9].
در مطالعه‌ای که در سال 1391 در جمعیت زنان باردار شهرهای رامسر و تنکابن انجام شد شیوع سرمی عفونت توکسوپلاسما در زنان باردار 58/8 درصد گزارش شد [8]. تفاوت در میزان شیوع این دو مطالعه، می‌تواند به دلیل تفاوت روش‌های آزمایش و ابزار مورد‌استفاده و همچنین تفاوت در محیط پژوهش و فاصله زمانی انجام 2 پژوهش باشد. به‌نظر می‌رسد تغییر سبک زندگی و عادات تغذیه‌ای مادران باردار نیز از عوامل مؤثر در کاهش شیوع توکسوپلاسموز در محیط پژوهش باشد.
در مطالعه‌ای که در سال 1391 در جمعیت افراد مراجعه‌کننده به آزمایشگاه‌های تشخیص طبی در استان مازندران انجام شد، شیوع کلی توکسوپلاسموز 55/5 درصد برآورد شد. در این بررسی شیوع توکسوپلاسموز در جمعیت زنان ساکن در غرب مازندران 70/6 درصد و بیشتر از مردان (54‌/1 درصد) بود [10].
به دلیل اهمیت توکسوپلاسموز در دوره بارداری، مطالعات فراوان و متعددی در نقاط مختلف ایران به بررسی شیوع این عفونت در زنان باردار پرداخته‌اند. برحسب شرایط اقلیمی و اپیدمیولوژیک متنوع، مقادیر متفاوتی از شیوع توکسوپلاسموز در زنان باردار از مناطق مختلف کشور گزارش شده است. کمترین شیوع توکسوپلاسموز در زنان باردار 11/35 درصد در سیستان و بلوچستان [11] و بیشترین شیوع 75/02 درصد از مازندران [12] ثبت شده است.
در یک مطالعه مروری که در‌زمینه شیوع توکسوپلاسموز در جمعیت زنان ایرانی صورت گرفت، شیوع کلی توکسوپلاسموز در زنان باردار 43 درصد و در دختران سن باروری 33 درصد تخمین زده شد و ارتباط مثبت بین شیوع سرمی توکسوپلاسموز با سن مادر و 3 ماهه بارداری و تماس با گربه گزارش شد [13]. همچنین متاآنالیز انجام‌شده در سال 2018 (1397 خورشیدی) بر روی زنان حامله ایرانی میزان شیوع سرمی عفونت توکسوپلاسما، IgG و IgM ضد توکسوپلاسما را به ترتیب 41/3، 39/2 و 4 درصد ذکر کرده بود [7].
مطالعه مروری دیگری به شیوع جهانی عفونت حاد توکسوپلاسموز در زنان باردار از 74 کشور پرداخت و شیوع آن 1/1 درصد تخمین زد. در مطالعه مذکور بیشترین میزان شیوع توکسوپلاسموز حاد در طی حاملگی در جهان در خاور‌میانه و شمال آفریقا به میزان 2/5 درصد گزارش شد. در این مطالعه مروری، شیوع عفونت حاد در9880 نفر از زنان باردار ایرانی، 2/6  درصد تخمین زده شده است [14].
با‌توجه‌به تعداد 1114128 تولد ثبت‌شده در سال 1399 [15] و بر‌اساس برآورد (2/6 درصد)، بروز حدود 28967 مورد توکسوپلاسموز حاد در زنان باردار ایرانی در سال مذکور مورد انتظار است. بنابراین ابتلا به توکسوپلاسموز مادرزادی به‌عنوان یک مشکل سلامتی جدی در کشور مطرح و نیازمند اقدامات پیشگیرانه است.
در مطالعه حاضر شیوع IgM ضد توکسوپلاسما 5/8 درصد بود. بر‌اساس تست IgG اویدیتی انجام‌شده بر روی نمونه‌های مشکوک، موردی از اویدیتی پایین (توکسوپلاسموز حاد) شناسایی نشد. در مطالعه مشابهی در مشهد از 27 نفر دارای IgM و IgG ضد توکسوپلاسما، 2 نفر اویدیتی بینابینی و بقیه اویدیتی بالا داشتند [16]. در‌حالی‌که نتیجه مطالعه دیگری در مشهد، از 16 نفر IgM  مثبت، 10 نفر دارای اویدیتی پایین بودند [17].
در تحقیق حاضر هیچ‌یک از ویژگی‌های جمعیت‌شناختی زنان باردار نظیر سن، شغل، محل سکونت، تحصیلات، درآمد ماهانه، 3 ماهه‌های دوره بارداری، دفعات بارداری و سابقه سقط جنین و عوامل رفتاری همچون نوع آب مصرفی، تماس با خاک، وجود گربه در محل زندگی، نوع گوشت مصرفی و نحوه طبخ گوشت و مصرف سبزی خام، همبستگی معنی‌داری با مثبت بودن سرمی توکسوپلاسما نداشتند که این یافته با نتایج تحقیق حسینی و همکاران مشابهت دارد [8].
در مطالعه مروری نظام‌مند منتشر‌شده در سال 2016 (1395 خورشیدی) در‌مورد شیوع سرمی توکسوپلاسموز در زنان باردار ایرانی مشخص شد که ابتلا به توکسوپلاسموز با سطح تحصیلات مادر، مصرف گوشت و سبزی، سابقه سقط و 3 ماهه بارداری مرتبط نبود درحالی‌که با محل اقامت و تماس با گربه ارتباط معنی‌داری داشت [6].
در مطالعه حاضر بین سن و میزان شیوع سرمی توکسوپلاسما ارتباط معنی‌داری مشاهده نشد که این ویژگی در مطالعات مختلف متفاوت بوده است [8، 14، 18، 19] و می تواند به خاطر محدوده سنی نه چندان گسترده اغلب زنان باردار (20 الی 40 ساله) و شیوع بالای عفونت توکسوپلاسما در محیط پژوهش باشد. 
همسو با برخی مطالعات مشابه، در این تحقیق نیز ارتباط معنی‌داری بین شغل و میزان تحصیلات مادر با عفونت توکسوپلاسما دیده نشد [8، 17، 18]. این یافته را می‌توان به علت آگاهی و رعایت اصول بهداشتی در بین اقشار مختلف جامعه، از‌جمله زنان خانه‌دار و روستاییان دانست. همچنین برخلاف پژوهش انجام‌شده توسط شریفی در مشهد [17]، تفاوتی در شیوع عفونت بین زنان روستایی و شهری وجود نداشت که آن را می‌توان به علت نزدیک بودن زیاد روستاها و شهرها به یکدیگر در شمال ایران، جابه‌جایی جمعیت روستایی و شهری، سابقه سکونت افراد ساکن شهر در روستا و سکونت هم‌زمان برخی از افراد در شهر و روستا دانست.
نظر به اینکه غالباً افراد تمایل به ذکر دقیق میزان درآمد خود ندارند، عدم ارتباط بین درآمد و شیوع سرمی توکسوپلاسموز چندان دور از ذهن نیست و این یافته شبیه مطالعه انجام‌شده در مشهد است [17].
در مورد عدم ارتباط شیوع عفونت توکسوپلاسما با وجود گربه در محل زندگی، نتایج مطالعات متفاوت است و شاید این امر به تنوع راه‌های انتقال برمی‌گردد که می‌تواند توجیه‌کننده عدم همسویی در نتایج مطالعات متعدد، نه‌تنها در‌زمینه ارتباط با گربه بلکه در‌مورد مصرف گوشت، سبزی، آب و تماس با خاک نیز باشد [17، 18، 20].

نتیجه‌گیری
این مطالعه نشان داد درصد قابل‌توجهی از زنان باردار رامسر نسبت به عفونت توکسوپلاسما ایمن نیستند. با‌توجه‌به عدم اجرای برنامه اجباری غربالگری زنان باردار برای تشخیص توکسوپلاسموز در مراقبت‌های دوره بارداری به نظر می‌رسد افزایش آگاهی زنان باردار در‌زمینه راه‌های انتقال و پیشگیری از توکسوپلاسموز موجب کاهش خطر ابتلا به شکل مادرزادی این عفونت شود.

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی گیلان با کد اخلاق IR.GUMS.REC.1396.218 به تصویب رسید.

حامی مالی
تحقیق حاضر با حمایت مالی معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم‌پزشکی گیلان با کد طرح 95051409 انجام شده است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی و طراحی مطالعه: حمزه شعبانیان، بیژن مجیدی شاد، رضا جعفری شکیب، میثم شریف دینی، زهرا عطرکار روشن؛ کسب، تحلیل و تفسیر داده‌ها: حمزه شعبانیان، بیژن مجیدی شاد، زهرا عطرکار روشن؛ تهیه پیش‌نویس دست‌نوشته: حمزه شعبانیان، بیژن مجیدی شاد، میثم شریف دینی؛ بازبینی نقادانه دست‌نوشته برای محتوای فکری مهم: بیژن مجیدی شاد، رضا جعفری شکیب، میثم شریف دینی؛ تحلیل آماری: زهرا عطرکار روشن؛ جذب منابع مالی: بیژن مجیدی شاد؛ حمایت اداری، فنی یا موادی: بیژن مجیدی شاد، حمزه شعبانیان، رضا جعفری شکیب؛ نظارت بر مطالعه: بیژن مجیدی شاد، رضا جعفری شکیب.

تعارض منافع
نویسندگان اظهار می‌دارند که در این مقاله هیچ‌گونه تعارض منافعی وجود ندارد.

تشکر و قدردانی
بدین‌وسیله از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علوم‌پزشکی گیلان بابت حمایت مالی آن کمال تشکر را داریم.



 

1. Dubey JP. Toxoplasmosis of animals and humans. Boca Raton: CRC Press; 2022.
2. Vueba AN, Faria CP, Almendra R, Santana P, Sousa MDC. Serological prevalence of toxoplasmosis in pregnant women in Luanda (Angola): Geospatial distribution and its association with socio-demographic and clinical-obstetric determinants. PloS One. 2020; 15(11):e0241908. [DOI:10.1371/journal.pone.0241908] [PMID] [PMCID]
3. Hill D, Dubey J. Toxoplasma gondii: Transmission, diagnosis and prevention. Clinical Microbiology and Infection. 2002; 8(10):634-40. [DOI:10.1046/j.1469-0691.2002.00485.x] [PMID]
4. Many A, Koren G. Toxoplasmosis during pregnancy. Canadian Family Physician. 2006; 52(1):29-30. [Link]
5. Torgerson PR, Mastroiacovo P. The global burden of congenital toxoplasmosis: A systematic review. Bulletin of the World Health Organization. 2013; 91(7):501-8. [DOI:10.2471/BLT.12.111732] [PMID] [PMCID]
6. Foroutan-Rad M, Khademvatan S, Majidiani H, Aryamand S, Rahim F, Malehi AS. Seroprevalence of Toxoplasma gondii in the Iranian pregnant women: A systematic review and meta-analysis. Acta Tropica. 2016; 158:160-9. [DOI:10.1016/j.actatropica.2016.03.003] [PMID]
7. Malary M, Hamzehgardeshi Z, Moosazadeh M, Afshari M, Ahmadi I, Moghaddasifar I, et al. Seroprevalence of Toxoplasma gondii infection among Iranian pregnant women: A systematic review and meta-analysis. Eastern Mediterranean Health Journal. 2018; 24(5):488-96. [DOI:10.26719/2018.24.5.488] [PMID]
8. Hoseini SA, Dehgani N, Sharif M, Daryani A, Gholami S, Ebrahimi F, et al. [Serological survey of toxoplasmosis in pregnant women (Persian)]. Journal of Mazandaran University of Medical Sciences. 2014; 24(114):146-50. [Link]
9. Sharif M, Sarvi S, Shokri A, Hosseini Teshnizi S, Rahimi M, Mizani A, et al. Toxoplasma gondii infection among sheep and goats in Iran: A systematic review and meta-analysis. Parasitology Research. 2015; 114:1-16. [Link]
10. Sharif M, Daryani A, Ebrahimnejad Z, Gholami S, Ahmadpour E, Borhani S, et al. Seroprevalence of anti-Toxoplasma IgG and IgM among individuals who were referred to medical laboratories in Mazandaran province, northern Iran. Journal of Infection and Public Health. 2016; 9(1):75-80. [DOI:10.1016/j.jiph.2015.06.006] [PMID]
11. Mousavi M, Jamshidi A, Reisi JM. [Serological study of toxoplasmosis among pregnant women of Nikshahr in 2012 (Persian)]. Razi Journal of Medical Sciences. 2014; 21(123):45-53. [Link]
12. Panah AS, Assadi M, Soufiani K, Barzegar G, Gharachorlou A, Emami Zeyd A. Seroprevalence of Toxoplasma gondii infection among pregnant women in Amol, Northern Iran. Life Science Journal. 2013; 10 (2s):164-8. [Link]
13. Mizani A, Alipour A, Sharif M, Sarvi S, Amouei A, Shokri A, et al. Toxoplasmosis seroprevalence in Iranian women and risk factors of the disease: A systematic review and meta-analysis. Tropical Medicine and Health. 2017; 45:7. [DOI:10.1186/s41182-017-0048-7] [PMID] [PMCID]
14. Rostami A, Riahi SM, Contopoulos-Ioannidis DG, Gamble HR, Fakhri Y, Shiadeh MN, et al. Acute Toxoplasma infection in pregnant women worldwide: A systematic review and meta-analysis. PLoS Neglected Tropical Diseases. 2019; 13(10):e0007807. [DOI:10.1371/journal.pntd.0007807] [PMID] [PMCID]
15. National Statistics Institute. [Data and statistical information (Persian)]. Tehran: National Statistics Institute; 2017. [Link]
16. Babaie J, Amiri S, Mostafavi E, Hassan N, Lotfi P, Esmaeili Rastaghi AR, et al. Seroprevalence and risk factors for Toxoplasma gondii infection among pregnant women in Northeast Iran. Clinical and Vaccine Immunology: CVI. 2013; 20(11):1771-73. [DOI:10.1128/CVI.00125-13] [PMID] [PMCID]
17. Sharifi K, Hosseini Farash BR, Tara F, Khaledi A, Sharifi K, Shamsian SAA. Diagnosis of acute toxoplasmosis by IgG and IgM antibodies and IgG avidity in pregnant women from Mashhad, Eastern Iran. Iranian Journal of Parasitology. 2019; 14(4):639-45. [DOI:10.18502/ijpa.v14i4.2107] [PMID] [PMCID]
18. Khademi SZ, Ghaffarifar F, Dalimi A, Davoodian P, Abdoli A. Prevalence and risk factors of Toxoplasma gondii infection among pregnant women in Hormozgan Province, south of Iran. Iranian Journal of Parasitology. 2019; 14(1):167-73 [DOI:10.18502/ijpa.v14i1.732] [PMID] [PMCID]
19. Soltani S, Ghaffari AD, Kahvaz MS, Sabaghan M, Pashmforosh M, Foroutan M. Detection of anti-Toxoplasma gondii IgG and IgM antibodies and associated risk factors during pregnancy in Southwest Iran. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. 2021; 2021:5547667 [DOI:10.1155/2021/5547667] [PMID] [PMCID]
20. AnvariTafti M, Ghafourzadeh M. [Seroepidemiology of Toxoplasma infection in pregnant women in Yazd in 2012 (Persian)]. The Journal of Toloo-e-behdasht. 2014; 13(3):116-25. [Link]