دوره 33، شماره 1 - ( 1-1403 )
جلد 33 شماره 1 صفحات 51-42 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Research code: 4598
Ethics code: IR.GUMS.REC.1401.446
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Nasirmohtaram S, Akbari M, Akbarpour M, Mazloom F. The Frequency of Nasal Septal Abscess and Its Related Factors in Patients Referred to a Hospital in North of Iran. JGUMS 2024; 33 (1) :42-51
URL: http://journal.gums.ac.ir/article-1-2571-fa.html
URL: http://journal.gums.ac.ir/article-1-2571-fa.html
نصیرمحترم سویل، اکبری مریم، اکبرپور ملیحه، مظلوم فرناز. فراوانی آبسه سپتوم و عوامل زمینهای همراه در بیماران مبتلا در یک بیمارستان ارجاعی در شمال ایران. مجله علوم پزشکی گیلان. 1403; 33 (1) :42-51
سویل نصیرمحترم1 
، مریم اکبری*1 ، ملیحه اکبرپور1 ، فرناز مظلوم1
، مریم اکبری*1 ، ملیحه اکبرپور1 ، فرناز مظلوم1
1- گروه گوش، حلق و بینی و جراحی سر و گردن مرکز تحقیقات بیماریهای گوش، حلق و بینی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علومپزشکی گیلان، رشت، ایران.
متن کامل [PDF 3040 kb]
(402 دریافت)
| چکیده (HTML) (2054 مشاهده)
References
متن کامل: (2156 مشاهده)
مقدمه
آبسه سپتوم تجمع چرک در فضای بین غضروف یا استخوان تیغه بینی و پریکندر یا پریوست است. این عارضه اغلب به دنبال هماتوم سپتوم ناشی از تروما ایجاد میشود. از سایر عوامل خطر میتوان به جراحی، جسم خارجی، سینوزیت، فورونکولوز و عفونتهای دندانی اشاره کرد [1]. احتمال عفونت موضعی و آبسه سپتوم به دنبال سپتوپلاستی 0/4 تا 12 درصد گزارش شده است که بر لزوم مصرف آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک تأکید میکند [2].
دیابت نوع 2 میتواند موجب اختلال ایمنی و در نتیجه، افزایش احتمال بعضی عفونتها شود. دیابت کنترلنشده را میتوان به عنوان یکی از عوامل خطر آبسه بدون سابقه تروما در نظر گرفت [3]. کوتر تیغه بینی برای درمان اپیستاکسی هنوز به عنوان علت آبسه تأیید نشده است، اما گزارشهایی مبنی بر ایجاد آبسه سپتوم به دنبال کوتر یا رادیو فرکوئنسی وجود دارد [4]. اهمیت آبسه سپتوم علاوه بر احتمال بروز عوارض ظاهری و بدشکلی بینی، احتمال وقوع عوارض تهدیدکننده حیات یا جدی همچون استئومیلیت، آبسه اربیت یا داخل مغز، مننژیت و ترومبوز سینوس کاورنوس است [5].
آبسه سپتوم میتواند موجب وقوع عوارض جبرانناپذیری از نظر زیبایی و سلامت برای بیمار شود. از طرفی، در صورت وجود عوامل خطر شناختهشده میتوان با تمهیدات ساده در جهت پیشگیری گام برداشت یا با تشخیص بهموقع و اقدام زودهنگام از عارضهدار شدن بیمار جلوگیری کرد؛ بنابراین تصمیم گرفتیم در مرکز آموزشی دانشگاهی امیرالمؤمنین که مرکز ارجاعی گوش، حلق و بینی گیلان و برخی استانهای مجاور است و از طرفی، بالاترین میزان مراجعه به دلیل اپیستاکسی و ترومای بینی را در استان دارد و انواع اعمال جراحی بینی در این مرکز بالاترین میزان جراحی این رشته تخصصی را در این مرکز تشکیل میدهد، فراوانی آبسه را در مراجعین بیمارستان ارزیابی کرده و توزیع عوامل زمینهای همراه را در آنها بررسی کنیم تا با بازاندیشی در نحوه برخورد با بیماران اورژانسی و غیراورژانسی در جهت اتخاذ تدابیری در راستای کاهش این عارضه گام برداریم.
روشها
در این مطالعه مقطعیتوصیفی، همه بیماران مبتلا به آبسه سپتوم که طی فروردین 1400 تا شهریور 1401 به بیمارستان امیرالمؤمنین مراجعه کردهاند، چه به صورت سرپایی و چه بستری تحت درمان قرار گرفتهاند، وارد شدند.
پس از دریافت کد اخلاق (IR.GUMS.REC.1401.446)، با بررسی مستندات تریاژ اورژانس بیمارستان و لیست بیماران بستری تعداد 37 بیمار با تشخیص آبسه سپتوم در بازه زمانی ذکرشده، وارد مطالعه شدند و یک چکلیست که شامل اطلاعات (سن، جنس، سابقه جراحی بینی، سابقه تروما، سابقه بیماریهای نقص ایمنی و دیابت، مصرف سیگار، نوع درمان سرپایی یا بستری، مدت زمان بستری، تعداد دفعات بستری، نیاز به تخلیه جراحی و تعداد دفعات آن، جواب اسمیر و کشت نمونه) بر اساس پروندههای بیماران ثبت شد. نتایج اسمیر و کشت بیماران در صورت عدم درج در پرونده از طریق آزمایشگاه استخراج شد.
اطلاعات در نرمافزار IBM SPSS Statistics نسخه 25 ثبت و توسط آن آنالیز انجام شد. توصیف دادههای کمّی با استفاده از میانگین و انحرافمعیار و توصیف دادههای کیفی با استفاده از تعداد و درصد ذکر شد.
یافتهها
در این مطالعه مقطعیتوصیفی گذشتهنگر در بازه زمانی فروردین 1400 تا شهریور 1401، پس از بررسی تمام پروندههای بستری و سرپایی، 3072 عمل جراحی سپتوراینوپلاستی و 769 سپتوپلاستی با یا بدون جراحی اندوسکوپی سینوس انجام شده بود. پس از حذف پروندههای ناقص، 37 مورد مبتلا به آبسه سپتوم شناسایی شد که در بیمارستان امیرالمؤمنین (ع) رشت مداوا شده بودند. 20 بیمار (54/1) درصد مرد و 17 بیمار (45/9) زن بودند و میانگین سنی بیماران 46/24 سال (16/6±46/24 سال) بود.
سن جوانترین بیمار 10 و مسنترین بیمار 74 سال بود و 27 درصد (10 مورد) بیماران سیگار مصرف میکردند. همه بیماران آنتی بیوتیک وسیعالطیف تزریقی دریافت کرده و تحت درناژ جراحی قرار گرفته بودند. در 5 مورد شدت بیماری کم بوده و پس از درناژ سرپایی و دریافت دُز بولوس آنتی بیوتیک وریدی بیماران به صورت سرپایی مدیریت شده بودند. میانگین مدت بستری در سایر بیماران 4/5 روز (2/86±4/5 روز) بود (حداقل 1 و حداکثر 14 روز). در 3 بیمار 2 نوبت درناژ جراحی انجام شده بود و 1 بیمار نیز به 3 نوبت درناژ جراحی نیاز داشت.
شایعترین عامل زمینهای همراه شناساییشده در این بیماران، سابقه جراحی سپتوپلاستی یا سپتوراینوپلاستی (35/1 درصد) و به دنبال آن ابتلا به دیابت (21/6 درصد) بود. در جدول شماره 1، تعداد عوامل زمینهای شناساییشده در بیماران مبتلا به آبسه سپتوم مراجعهکننده به بیمارستان امیرالمؤمنین نشان داده شده است.
.jpg)
در 2 بیمار هیچ عامل زمینهای شناسایی نشد. 2 بیمار با آبسه سابقه ابتلا به بیماری کووید-19 را طی 2 و 3 هفته اخیر ذکر کردند که به صورت سرپایی درمان شده بودند، البته یکی از این بیماران مبتلا به دیابت هم بود. 3 بیمار که به دنبال کوتریزاسیون دچار آبسه سپتوم شده بودند، مبتلا به هیپوتیروئیدی بودند و همچنین هیپوتیروئیدی در 2 بیمار با سابقه سپتوپلاستی نیز رؤیت شد. یکی از بیماران آبسه در زمینه سپتوپلاستی هم سابقه دیابت کنترل شده داشت.
میانگین فاصله زمانی از جراحی تیغه بینی تا بروز علائم 50/57 روز، به دنبال کوتریزاسیون 26/25 روز و بعد از تروما و شکستگی بینی 44/57 روز بود. در 1 مورد بیمار حدود 10 سال بعد از تعبیه پروتز در سپتوراینوپلاستی علامتدار شده بود که منجر به خروج پروتز شد.
در 46 درصد بیماران (17 نفر) در بدو مراجعه سلولیت دورسوم یا نوک بینی مشهود بوده، اما لکوسیتوز و تب به ترتیب تنها در 21/6 و 5/4 درصد مشاهده و ثبت شده است. 4 بیمار به دنبال آبسه سپتوم دچار عارضه بینی زینیشکل شده بودند.
در بررسی کشت محتویات آبسه، فقط در 5 بیمار نتیجه کشت مثبت گزارش شده بود که 3 مورد استافیلوکوک ساپروفیتیکوس و 2 مورد سودومونا ساپروفیتیکوس بوده است. در 14 مورد (37/8 درصد) با توجه به برگشت علائم بر خلاف درمان آنتی بیوتیک خوراکی بعد از ترخیص، بستری مجدد انجام شده و تحت درمان با آنتی بیوتیک وریدی و در صورت نیاز تخلیه جراحی آبسه قرار گرفته بودند.
بحث
آبسه سپتوم که از اورژانسهای حیطه گوش، حلق و بینی است، با گسترش عفونت به شبکه وریدی افتالمیک و داخل جمجمهای میتواند موجب تبعات جدی شود. همچنین با تخریب غضروف سپتوم در طی کمتر از 2 روز میتواند با عارضه بینی زینیشکل بر زیبایی و هویت فردی تأثیرگذار باشد؛ بنابراین در این مطالعه گذشتهنگر سعی کردیم عوامل زمینهای را در بیماران مراجعهکننده به یک بیمارستان ارجاعی شمال کشور بررسی کنیم.
در بررسی پروندههای بیماران با عمل جراحی انجامشده (3072 عمل جراحی سپتوراینوپلاستی و 769 سپتوپلاستی با یا بدون جراحی اندوسکوپی سینوس) و همچنین بیماران مراجعهکننده به اورژانس بیمارستان، تعداد آبسه در بیماران ما 37 مورد بود. در مطالعه بیان و همکاران که به بررسی 2855 مورد سپتوپلاستی طی سالهای 2009 تا 2016 پرداخته و بروز کلی عفونت را 3/1 درصد گزارش کردهاند [2]، البته این مسئله بر اهمیت مصرف آنتی بیوتیک مناسب سیستمیک و موضعی بعد از جراحیهای تیغه بینی به مدت مناسب تأکید میکند.
آبسه سپتوم میتواند غیرتروماتیک یا خود به خودی رخ دهد که عمدتاً در بیماران دچار نقص ایمنی گزارش شده است [6, 7]. در مطالعه ما، دومین عامل زمینهای همراه از نظر شیوع، ابتلای بیمار به دیابت بود. در این بیماری با سازوکارهای مختلفی فرد مستعد عفونت میشود و فرایند ترمیم به تأخیر میافتد. چنانکه در تحقیقی 286 بیمار دیابت نوع 2 که تحت سپتوپلاستی قرار گرفته بودند، با 382 مورد سپتوپلاستی بدون سابقه دیابت بعد از در نظر گرفتن معیارهای خروج مقایسه شدند.
در گروه دیابتی آبسه سپتوم در 17/55 درصد موارد و در گروه غیر دیابتی 8/6 درصد بود. میانگین دوره پیگیری این بیماران 4/5±6/5 سال بود. میانگین زمان تشخیص آبسه از عمل جراحی 0/4±4/4 سال بود [3].
از نکات قابل تأمل در این مطالعه، سابقه کوتریزاسیون برای کنترل اپیستاکسی در 16/2 درصد بیماران بود. اکیگیت و همکاران نیز 11 مورد آبسه سپتوم را گزارش کردند که به دنبال کوتر بینی جهت درمان اپیستاکسی طی سالهای 2012 تا 2018 مراجعه داشتند. میانگین سنی بیماران آنها 3/7±66/18 سال بوده و میانگین فاصله زمانی بین کوتر و تشکیل آبسه 11/3±33/5 روز بود. در 1 مورد، بیمار دیابت همزمان داشت. حاصل کشت در 6 بیمار منفی بوده و در کشت 2 بیمار استافیلوکوک اورئوس و یک بیمار کورینه باکتریوم آمیکولاتوم رشد کرده بود. در دوره پیگیری (میانگین 17/5±29/09 ماه) 45/4 درصد این بیماران دچار عارضه بینی زینیشکل شدند [1]. در مطالعه ما در 6 بیمار (16/2 درصد) سابقه کوتریزاسیون وجود داشت. این مسئله اهمیت دقت به تنظیمات دستگاه و همچنین کوتر نقطهای و منقطع را یادآور میشود. باید توجه داشت که کوتر پیوسته یا با ولتاژ بالا میتواند موجب آسیب حرارتی مخاط و غضروف زیرین ناحیه و حتی نکروز شود که خود زمینهساز آبسه سپتوم است.
از نظر میکروارگانسیم در ترشحات آبسه در مطالعات استافیلوکوکوس اورئوس، شایعترین میکروارگانیسم عفونی است که در حدود 70 درصد موارد یافت میشود. سایر میکروارگانیسمهای نسبتاً رایج عبارتند از: هموفیلوس آنفلوآنزا، استرپتوکوک بتا همولیتیک گروه A، استرپتوکوک پنومونیه و سایر استرپتوکوکوسها [8]، اما در مطالعه ما در بررسی کشت محتویات آبسه، فقط در 5 بیمار نتیجه کشت مثبت گزارش شده بود که 3 مورد استافیلوکوک ساپروفیتیکوس و 2 مورد سودومونا ساپروفیتیکوس بوده است.
در 2 مورد از بیماران ما بر خلاف بررسیهای روتین و غربالگری از نظر مشکلات روماتولوژیک، عامل خطری برای ایجاد آبسه یافت نشد. وانگ و همکاران نیز مردی 58 ساله با آبسه حجیم سپتوم و نتیجه کشت ترشحات استرپتوکوک ویرولانس گزارش کردند که در بررسیهای بهعملآمده عامل زمینهای همراه برای او شناسایی نشد [9].
موردی از آبسه قارچی سپتوم توسط وانگ و لیو در سال 2021 گزارش شد که بیمار شرح حال اپیستاکسی از 20 روز قبل از مراجعه و تورم و درد در بینی را ذکر میکرد و با درمان ضد قارچ سیستمیک و درناژ جراحی بهبود یافت [10]. یکی از بیماران ما نیز با تشخیص موکورمایکوزیس همراه با کووید-19 بستری شد که البته در بررسی آندوسکوپیک این بیمار نکروز و تغییر رنگ مخاطی بینی و سینوس به نفع موکورمایکوزیس رؤیت نشد و علائم بیمار با درناژ جراحی و تخلیه ابسه سپتوم و دریافت آنتی بیوتیک سیستمیک و ضد قارچ بهبود یافت. بر خلاف گزارش هایفای قارچ بدون سپتا در اسمیر ترشحات تخلیهشده، کشت این بیمار از نظر قارچ و باکتری منفی بود و بررسی بافتشناسی تهاجم بافتی قارچی را نشان نداد.
هدف از درمان آبسه سپتوم جلوگیری از عوارض عفونی و جلوگیری از تخریب غضروف تیغه بینی است. اگر آبسه سپتوم تشخیص داده شود، خون و چرک جمعشده زیر پریوکندر غضروف باید از طریق برش جراحی و درناژ تخلیه شود. علاوه بر این، آنتی بیوتیکهای سیستمیک تجربی وسیعالطیف باید فوراً تجویز شود [11]. همچنین اگر بیماران بر خلاف استفاده از آنتیبیوتیکهای رایج بهبود نداشته باشند، آنتی بیوتیکهای مبتنی بر کشت توصیه میشوند. اگر تغییر شکل بینی وجود داشته باشد، ممکن است به ترمیم جراحی جهت بازسازی نیاز باشد [12].
یکی از ایرادات این مطالعه نبود اطلاعات کافی از نوع نخ استفادهشده در عمل جراحی بینی و نوع تکنیک استفادهشده بود که توجه دقیقتر به نوع نخ مصرفی هنگام جراحی سپتوپلاستی و رینوپلاستی و همچنین تکنیک استفاده از نخ و رعایت اصول استریلیزاسیون هنگام جراحی یا کوتریزاسیون بینی ممکن است به مشخص شدن علت آبسه سپتوم کمک کند و باید در مطالعات آینده به آنها توجه کرد. همچنین با توجه به همراهی هیپوتیروتیدی با سایر عوامل زمینهای همراه در تعدادی از بیماران پیشنهاد میشود، مطالعاتی برای ارزیابی این بیماری زمینهای به عنوان یک عامل خطر احتمالی مستقل طراحی شود. همچنین در مطالعه دیگر به مقایسه تعداد عوامل زمینهای و خطر همراه آبسه سپتوم در 2 گروه مبتلا و غیر مبتلا پرداخت.
نتیجهگیری
با توجه به یافتههای این مطالعه و مطالعات مشابه و با در نظر گرفتن میانگین فاصله زمانی اقدامات مرتبط با بینی و بروز علائم آبسه توصیه میشود برای تشخیص بهموقع و اقدام درمانی در اسرع وقت، بعد از جراحی تیغه بینی (بدون یا با رینوپلاستی / جراحی اندوسکوپی سینوس) تا حداقل 2 ماه، بعد از جااندازی شکستگی بینی تا حداقل یک و نیم ماه و بعد از کوتر عروق بینی تا حداقل 1 ماه بیماران با معاینه دورهای تحت پیگیری دقیق قرار گیرند. همچنین بررسی طولانیمدت بیماران دچار آبسه سپتوم با توجه به ریسک فاکتورهای و عوامل زمینهای همراه هر بیمار میتواند در درمان بیماران کمککننده باشد.
از طرفی به همه بیماران دیابتی باید تذکر داد از دستکاری بینی بپرهیزند و هنگام مواجهه با بیماران دیابتی با علائم فولیکولیت در ناحیه وستیبول بینی و شواهد سلولیت و تورم به سرعت درمان با آنتی بیوتیک وسیعالطیف آغاز شود و ویزیت روزانه تا حصول اطمینان از روند رو به بهبود بیماری باید مد نظر قرار گیرد.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این تحقیق مورد تأیید کمیته اخلاق دانشگاه علومپزشکی گیلان با کد اخلاق به شمارهIR.GUMS.REC.1401.446 قرار گرفته است. در این مطالعه، همه اصول و استانداردهای کمیته ملی اخلاق رعایت شده است. تمام اصول اخلاقی هلسینکی رعایت شد. اطلاعات تمام افراد واردشده در مطالعه نیز محرمانه نگه داشته شد.
حامی مالی
این پژوهش هیچگونه کمک مالی از سازمانهای دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.
مشارکت نویسندگان
مفهومسازی، طراحی مطالعه، بازبینی نقادانه دستنوشته برای محتوای فکری مهم، تحلیل آماری و نظارت بر مطالعه: سویل نصیرمحترم، مریم اکبری؛ کسب، تحلیل و تفسیر دادهها: سویل نصیرمحترم، مریم اکبری، ملیحه اکبرپور؛ تهیه پیشنویس دستنوشته: سویل نصیرمحترم، مریم اکبری، ملیحه اکبرپور، فرناز مظلوم.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان از کارشناسان مرکز تحقیقات بیماریهای گوش، حلق و بینی تشکر و قدردانی میکنند.
آبسه سپتوم تجمع چرک در فضای بین غضروف یا استخوان تیغه بینی و پریکندر یا پریوست است. این عارضه اغلب به دنبال هماتوم سپتوم ناشی از تروما ایجاد میشود. از سایر عوامل خطر میتوان به جراحی، جسم خارجی، سینوزیت، فورونکولوز و عفونتهای دندانی اشاره کرد [1]. احتمال عفونت موضعی و آبسه سپتوم به دنبال سپتوپلاستی 0/4 تا 12 درصد گزارش شده است که بر لزوم مصرف آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک تأکید میکند [2].
دیابت نوع 2 میتواند موجب اختلال ایمنی و در نتیجه، افزایش احتمال بعضی عفونتها شود. دیابت کنترلنشده را میتوان به عنوان یکی از عوامل خطر آبسه بدون سابقه تروما در نظر گرفت [3]. کوتر تیغه بینی برای درمان اپیستاکسی هنوز به عنوان علت آبسه تأیید نشده است، اما گزارشهایی مبنی بر ایجاد آبسه سپتوم به دنبال کوتر یا رادیو فرکوئنسی وجود دارد [4]. اهمیت آبسه سپتوم علاوه بر احتمال بروز عوارض ظاهری و بدشکلی بینی، احتمال وقوع عوارض تهدیدکننده حیات یا جدی همچون استئومیلیت، آبسه اربیت یا داخل مغز، مننژیت و ترومبوز سینوس کاورنوس است [5].
آبسه سپتوم میتواند موجب وقوع عوارض جبرانناپذیری از نظر زیبایی و سلامت برای بیمار شود. از طرفی، در صورت وجود عوامل خطر شناختهشده میتوان با تمهیدات ساده در جهت پیشگیری گام برداشت یا با تشخیص بهموقع و اقدام زودهنگام از عارضهدار شدن بیمار جلوگیری کرد؛ بنابراین تصمیم گرفتیم در مرکز آموزشی دانشگاهی امیرالمؤمنین که مرکز ارجاعی گوش، حلق و بینی گیلان و برخی استانهای مجاور است و از طرفی، بالاترین میزان مراجعه به دلیل اپیستاکسی و ترومای بینی را در استان دارد و انواع اعمال جراحی بینی در این مرکز بالاترین میزان جراحی این رشته تخصصی را در این مرکز تشکیل میدهد، فراوانی آبسه را در مراجعین بیمارستان ارزیابی کرده و توزیع عوامل زمینهای همراه را در آنها بررسی کنیم تا با بازاندیشی در نحوه برخورد با بیماران اورژانسی و غیراورژانسی در جهت اتخاذ تدابیری در راستای کاهش این عارضه گام برداریم.
روشها
در این مطالعه مقطعیتوصیفی، همه بیماران مبتلا به آبسه سپتوم که طی فروردین 1400 تا شهریور 1401 به بیمارستان امیرالمؤمنین مراجعه کردهاند، چه به صورت سرپایی و چه بستری تحت درمان قرار گرفتهاند، وارد شدند.
پس از دریافت کد اخلاق (IR.GUMS.REC.1401.446)، با بررسی مستندات تریاژ اورژانس بیمارستان و لیست بیماران بستری تعداد 37 بیمار با تشخیص آبسه سپتوم در بازه زمانی ذکرشده، وارد مطالعه شدند و یک چکلیست که شامل اطلاعات (سن، جنس، سابقه جراحی بینی، سابقه تروما، سابقه بیماریهای نقص ایمنی و دیابت، مصرف سیگار، نوع درمان سرپایی یا بستری، مدت زمان بستری، تعداد دفعات بستری، نیاز به تخلیه جراحی و تعداد دفعات آن، جواب اسمیر و کشت نمونه) بر اساس پروندههای بیماران ثبت شد. نتایج اسمیر و کشت بیماران در صورت عدم درج در پرونده از طریق آزمایشگاه استخراج شد.
اطلاعات در نرمافزار IBM SPSS Statistics نسخه 25 ثبت و توسط آن آنالیز انجام شد. توصیف دادههای کمّی با استفاده از میانگین و انحرافمعیار و توصیف دادههای کیفی با استفاده از تعداد و درصد ذکر شد.
یافتهها
در این مطالعه مقطعیتوصیفی گذشتهنگر در بازه زمانی فروردین 1400 تا شهریور 1401، پس از بررسی تمام پروندههای بستری و سرپایی، 3072 عمل جراحی سپتوراینوپلاستی و 769 سپتوپلاستی با یا بدون جراحی اندوسکوپی سینوس انجام شده بود. پس از حذف پروندههای ناقص، 37 مورد مبتلا به آبسه سپتوم شناسایی شد که در بیمارستان امیرالمؤمنین (ع) رشت مداوا شده بودند. 20 بیمار (54/1) درصد مرد و 17 بیمار (45/9) زن بودند و میانگین سنی بیماران 46/24 سال (16/6±46/24 سال) بود.
سن جوانترین بیمار 10 و مسنترین بیمار 74 سال بود و 27 درصد (10 مورد) بیماران سیگار مصرف میکردند. همه بیماران آنتی بیوتیک وسیعالطیف تزریقی دریافت کرده و تحت درناژ جراحی قرار گرفته بودند. در 5 مورد شدت بیماری کم بوده و پس از درناژ سرپایی و دریافت دُز بولوس آنتی بیوتیک وریدی بیماران به صورت سرپایی مدیریت شده بودند. میانگین مدت بستری در سایر بیماران 4/5 روز (2/86±4/5 روز) بود (حداقل 1 و حداکثر 14 روز). در 3 بیمار 2 نوبت درناژ جراحی انجام شده بود و 1 بیمار نیز به 3 نوبت درناژ جراحی نیاز داشت.
شایعترین عامل زمینهای همراه شناساییشده در این بیماران، سابقه جراحی سپتوپلاستی یا سپتوراینوپلاستی (35/1 درصد) و به دنبال آن ابتلا به دیابت (21/6 درصد) بود. در جدول شماره 1، تعداد عوامل زمینهای شناساییشده در بیماران مبتلا به آبسه سپتوم مراجعهکننده به بیمارستان امیرالمؤمنین نشان داده شده است.
در 2 بیمار هیچ عامل زمینهای شناسایی نشد. 2 بیمار با آبسه سابقه ابتلا به بیماری کووید-19 را طی 2 و 3 هفته اخیر ذکر کردند که به صورت سرپایی درمان شده بودند، البته یکی از این بیماران مبتلا به دیابت هم بود. 3 بیمار که به دنبال کوتریزاسیون دچار آبسه سپتوم شده بودند، مبتلا به هیپوتیروئیدی بودند و همچنین هیپوتیروئیدی در 2 بیمار با سابقه سپتوپلاستی نیز رؤیت شد. یکی از بیماران آبسه در زمینه سپتوپلاستی هم سابقه دیابت کنترل شده داشت.
میانگین فاصله زمانی از جراحی تیغه بینی تا بروز علائم 50/57 روز، به دنبال کوتریزاسیون 26/25 روز و بعد از تروما و شکستگی بینی 44/57 روز بود. در 1 مورد بیمار حدود 10 سال بعد از تعبیه پروتز در سپتوراینوپلاستی علامتدار شده بود که منجر به خروج پروتز شد.
در 46 درصد بیماران (17 نفر) در بدو مراجعه سلولیت دورسوم یا نوک بینی مشهود بوده، اما لکوسیتوز و تب به ترتیب تنها در 21/6 و 5/4 درصد مشاهده و ثبت شده است. 4 بیمار به دنبال آبسه سپتوم دچار عارضه بینی زینیشکل شده بودند.
در بررسی کشت محتویات آبسه، فقط در 5 بیمار نتیجه کشت مثبت گزارش شده بود که 3 مورد استافیلوکوک ساپروفیتیکوس و 2 مورد سودومونا ساپروفیتیکوس بوده است. در 14 مورد (37/8 درصد) با توجه به برگشت علائم بر خلاف درمان آنتی بیوتیک خوراکی بعد از ترخیص، بستری مجدد انجام شده و تحت درمان با آنتی بیوتیک وریدی و در صورت نیاز تخلیه جراحی آبسه قرار گرفته بودند.
بحث
آبسه سپتوم که از اورژانسهای حیطه گوش، حلق و بینی است، با گسترش عفونت به شبکه وریدی افتالمیک و داخل جمجمهای میتواند موجب تبعات جدی شود. همچنین با تخریب غضروف سپتوم در طی کمتر از 2 روز میتواند با عارضه بینی زینیشکل بر زیبایی و هویت فردی تأثیرگذار باشد؛ بنابراین در این مطالعه گذشتهنگر سعی کردیم عوامل زمینهای را در بیماران مراجعهکننده به یک بیمارستان ارجاعی شمال کشور بررسی کنیم.
در بررسی پروندههای بیماران با عمل جراحی انجامشده (3072 عمل جراحی سپتوراینوپلاستی و 769 سپتوپلاستی با یا بدون جراحی اندوسکوپی سینوس) و همچنین بیماران مراجعهکننده به اورژانس بیمارستان، تعداد آبسه در بیماران ما 37 مورد بود. در مطالعه بیان و همکاران که به بررسی 2855 مورد سپتوپلاستی طی سالهای 2009 تا 2016 پرداخته و بروز کلی عفونت را 3/1 درصد گزارش کردهاند [2]، البته این مسئله بر اهمیت مصرف آنتی بیوتیک مناسب سیستمیک و موضعی بعد از جراحیهای تیغه بینی به مدت مناسب تأکید میکند.
آبسه سپتوم میتواند غیرتروماتیک یا خود به خودی رخ دهد که عمدتاً در بیماران دچار نقص ایمنی گزارش شده است [6, 7]. در مطالعه ما، دومین عامل زمینهای همراه از نظر شیوع، ابتلای بیمار به دیابت بود. در این بیماری با سازوکارهای مختلفی فرد مستعد عفونت میشود و فرایند ترمیم به تأخیر میافتد. چنانکه در تحقیقی 286 بیمار دیابت نوع 2 که تحت سپتوپلاستی قرار گرفته بودند، با 382 مورد سپتوپلاستی بدون سابقه دیابت بعد از در نظر گرفتن معیارهای خروج مقایسه شدند.
در گروه دیابتی آبسه سپتوم در 17/55 درصد موارد و در گروه غیر دیابتی 8/6 درصد بود. میانگین دوره پیگیری این بیماران 4/5±6/5 سال بود. میانگین زمان تشخیص آبسه از عمل جراحی 0/4±4/4 سال بود [3].
از نکات قابل تأمل در این مطالعه، سابقه کوتریزاسیون برای کنترل اپیستاکسی در 16/2 درصد بیماران بود. اکیگیت و همکاران نیز 11 مورد آبسه سپتوم را گزارش کردند که به دنبال کوتر بینی جهت درمان اپیستاکسی طی سالهای 2012 تا 2018 مراجعه داشتند. میانگین سنی بیماران آنها 3/7±66/18 سال بوده و میانگین فاصله زمانی بین کوتر و تشکیل آبسه 11/3±33/5 روز بود. در 1 مورد، بیمار دیابت همزمان داشت. حاصل کشت در 6 بیمار منفی بوده و در کشت 2 بیمار استافیلوکوک اورئوس و یک بیمار کورینه باکتریوم آمیکولاتوم رشد کرده بود. در دوره پیگیری (میانگین 17/5±29/09 ماه) 45/4 درصد این بیماران دچار عارضه بینی زینیشکل شدند [1]. در مطالعه ما در 6 بیمار (16/2 درصد) سابقه کوتریزاسیون وجود داشت. این مسئله اهمیت دقت به تنظیمات دستگاه و همچنین کوتر نقطهای و منقطع را یادآور میشود. باید توجه داشت که کوتر پیوسته یا با ولتاژ بالا میتواند موجب آسیب حرارتی مخاط و غضروف زیرین ناحیه و حتی نکروز شود که خود زمینهساز آبسه سپتوم است.
از نظر میکروارگانسیم در ترشحات آبسه در مطالعات استافیلوکوکوس اورئوس، شایعترین میکروارگانیسم عفونی است که در حدود 70 درصد موارد یافت میشود. سایر میکروارگانیسمهای نسبتاً رایج عبارتند از: هموفیلوس آنفلوآنزا، استرپتوکوک بتا همولیتیک گروه A، استرپتوکوک پنومونیه و سایر استرپتوکوکوسها [8]، اما در مطالعه ما در بررسی کشت محتویات آبسه، فقط در 5 بیمار نتیجه کشت مثبت گزارش شده بود که 3 مورد استافیلوکوک ساپروفیتیکوس و 2 مورد سودومونا ساپروفیتیکوس بوده است.
در 2 مورد از بیماران ما بر خلاف بررسیهای روتین و غربالگری از نظر مشکلات روماتولوژیک، عامل خطری برای ایجاد آبسه یافت نشد. وانگ و همکاران نیز مردی 58 ساله با آبسه حجیم سپتوم و نتیجه کشت ترشحات استرپتوکوک ویرولانس گزارش کردند که در بررسیهای بهعملآمده عامل زمینهای همراه برای او شناسایی نشد [9].
موردی از آبسه قارچی سپتوم توسط وانگ و لیو در سال 2021 گزارش شد که بیمار شرح حال اپیستاکسی از 20 روز قبل از مراجعه و تورم و درد در بینی را ذکر میکرد و با درمان ضد قارچ سیستمیک و درناژ جراحی بهبود یافت [10]. یکی از بیماران ما نیز با تشخیص موکورمایکوزیس همراه با کووید-19 بستری شد که البته در بررسی آندوسکوپیک این بیمار نکروز و تغییر رنگ مخاطی بینی و سینوس به نفع موکورمایکوزیس رؤیت نشد و علائم بیمار با درناژ جراحی و تخلیه ابسه سپتوم و دریافت آنتی بیوتیک سیستمیک و ضد قارچ بهبود یافت. بر خلاف گزارش هایفای قارچ بدون سپتا در اسمیر ترشحات تخلیهشده، کشت این بیمار از نظر قارچ و باکتری منفی بود و بررسی بافتشناسی تهاجم بافتی قارچی را نشان نداد.
هدف از درمان آبسه سپتوم جلوگیری از عوارض عفونی و جلوگیری از تخریب غضروف تیغه بینی است. اگر آبسه سپتوم تشخیص داده شود، خون و چرک جمعشده زیر پریوکندر غضروف باید از طریق برش جراحی و درناژ تخلیه شود. علاوه بر این، آنتی بیوتیکهای سیستمیک تجربی وسیعالطیف باید فوراً تجویز شود [11]. همچنین اگر بیماران بر خلاف استفاده از آنتیبیوتیکهای رایج بهبود نداشته باشند، آنتی بیوتیکهای مبتنی بر کشت توصیه میشوند. اگر تغییر شکل بینی وجود داشته باشد، ممکن است به ترمیم جراحی جهت بازسازی نیاز باشد [12].
یکی از ایرادات این مطالعه نبود اطلاعات کافی از نوع نخ استفادهشده در عمل جراحی بینی و نوع تکنیک استفادهشده بود که توجه دقیقتر به نوع نخ مصرفی هنگام جراحی سپتوپلاستی و رینوپلاستی و همچنین تکنیک استفاده از نخ و رعایت اصول استریلیزاسیون هنگام جراحی یا کوتریزاسیون بینی ممکن است به مشخص شدن علت آبسه سپتوم کمک کند و باید در مطالعات آینده به آنها توجه کرد. همچنین با توجه به همراهی هیپوتیروتیدی با سایر عوامل زمینهای همراه در تعدادی از بیماران پیشنهاد میشود، مطالعاتی برای ارزیابی این بیماری زمینهای به عنوان یک عامل خطر احتمالی مستقل طراحی شود. همچنین در مطالعه دیگر به مقایسه تعداد عوامل زمینهای و خطر همراه آبسه سپتوم در 2 گروه مبتلا و غیر مبتلا پرداخت.
نتیجهگیری
با توجه به یافتههای این مطالعه و مطالعات مشابه و با در نظر گرفتن میانگین فاصله زمانی اقدامات مرتبط با بینی و بروز علائم آبسه توصیه میشود برای تشخیص بهموقع و اقدام درمانی در اسرع وقت، بعد از جراحی تیغه بینی (بدون یا با رینوپلاستی / جراحی اندوسکوپی سینوس) تا حداقل 2 ماه، بعد از جااندازی شکستگی بینی تا حداقل یک و نیم ماه و بعد از کوتر عروق بینی تا حداقل 1 ماه بیماران با معاینه دورهای تحت پیگیری دقیق قرار گیرند. همچنین بررسی طولانیمدت بیماران دچار آبسه سپتوم با توجه به ریسک فاکتورهای و عوامل زمینهای همراه هر بیمار میتواند در درمان بیماران کمککننده باشد.
از طرفی به همه بیماران دیابتی باید تذکر داد از دستکاری بینی بپرهیزند و هنگام مواجهه با بیماران دیابتی با علائم فولیکولیت در ناحیه وستیبول بینی و شواهد سلولیت و تورم به سرعت درمان با آنتی بیوتیک وسیعالطیف آغاز شود و ویزیت روزانه تا حصول اطمینان از روند رو به بهبود بیماری باید مد نظر قرار گیرد.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این تحقیق مورد تأیید کمیته اخلاق دانشگاه علومپزشکی گیلان با کد اخلاق به شمارهIR.GUMS.REC.1401.446 قرار گرفته است. در این مطالعه، همه اصول و استانداردهای کمیته ملی اخلاق رعایت شده است. تمام اصول اخلاقی هلسینکی رعایت شد. اطلاعات تمام افراد واردشده در مطالعه نیز محرمانه نگه داشته شد.
حامی مالی
این پژوهش هیچگونه کمک مالی از سازمانهای دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.
مشارکت نویسندگان
مفهومسازی، طراحی مطالعه، بازبینی نقادانه دستنوشته برای محتوای فکری مهم، تحلیل آماری و نظارت بر مطالعه: سویل نصیرمحترم، مریم اکبری؛ کسب، تحلیل و تفسیر دادهها: سویل نصیرمحترم، مریم اکبری، ملیحه اکبرپور؛ تهیه پیشنویس دستنوشته: سویل نصیرمحترم، مریم اکبری، ملیحه اکبرپور، فرناز مظلوم.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان از کارشناسان مرکز تحقیقات بیماریهای گوش، حلق و بینی تشکر و قدردانی میکنند.
References
1.Akyi̇ği̇t A, Keleş E, Karlidağ T, Kaygusuz I, Yağmahan Ms, Yalçin Ş. Analysis of patients with septal abscess caused by electrocauterization of the nasal septum. ENT Updates. 2020; 10(3):418-23. [DOI:10.32448.entupdates.828992]
2.Dąbrowska-Bień J, Skarżyński PH, Gwizdalska I, Łazęcka K, Skarżyński H. Complications in septoplasty based on a large group of 5639 patients. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2018; 275(7):1789-94. [DOI:10.1007/s00405-018-4990-8] [PMID]
3.Luan CW, Tsai MS, Liu CY, Yang YH, Tsai YT, Hsu CM. Increased risk of nasal septal abscess after septoplasty in patients with type 2 diabetes mellitus. The Laryngoscope. 2020; 131(8):E2420-25. [DOI:10.1002/lary.29336]
4.Cheng LH, Wu PC, Shih CP, Wang HW, Chen HC, Lin YY, et al. Nasal septal abscess: A 10-year retrospective study. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2019; 276(2):417-20. [DOI:10.1007/s00405-018-5212-0] [PMID]
5.Kim T, Kim JS, Heo SJ. Nasal septal abscess developed after radiofrequency cauterization for epistaxis. The Journal of Craniofacial Surgery. 2019; 30(8):e713-4. [DOI:10.1097/SCS.0000000000005687] [PMID]
6.Shah SB, Murr AH, Lee KC. Nontraumatic nasal septal abscesses in the immunocompromised: Etiology, recognition, treatment, and sequelae. American Journal of Rhinology & Allergy. 2000; 14(1):39-43. [DOI:10.2500/105065800781602975] [PMID]
7.Salam B, Camilleri A. Non-traumatic nasal septal abscess in an immunocompetent patient. Rhinology. 2009; 47(4):476-7. [DOI:10.4193/Rhino08.142]
8.Alshaikh N, Lo S. Nasal septal abscess in children: From diagnosis to management and prevention. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2011; 75(6):737-44. [DOI:10.1016/j.ijporl.2011.03.010] [PMID]
9.Wang Y, Chen HC. Spontaneous nasal septal abscess. The Journal of Emergency Medicine. 2019; 57(4):e131-2. [DOI:10.1016/j.jemermed.2019.05.031] [PMID]
10.Wang J, Liu Y. [The fungal abscess in septal: One case report (Chinese)]. Journal of Clinical Otorhinolaryngology, Head, and Neck Surgery. 2021; 35(7):651-3. [DOI:10.13201/j.issn.2096-7993.2021.07.017] [PMID]
11.Walker R, Gardner L, Sindwani R. Fungal nasal septal abscess in the immunocompromised patient. Otolaryngology--Head and Neck Surgery: Official Journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2007; 136(3):506-7. [DOI:10.1016/j.otohns.2006.07.022] [PMID]
2.Dąbrowska-Bień J, Skarżyński PH, Gwizdalska I, Łazęcka K, Skarżyński H. Complications in septoplasty based on a large group of 5639 patients. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2018; 275(7):1789-94. [DOI:10.1007/s00405-018-4990-8] [PMID]
3.Luan CW, Tsai MS, Liu CY, Yang YH, Tsai YT, Hsu CM. Increased risk of nasal septal abscess after septoplasty in patients with type 2 diabetes mellitus. The Laryngoscope. 2020; 131(8):E2420-25. [DOI:10.1002/lary.29336]
4.Cheng LH, Wu PC, Shih CP, Wang HW, Chen HC, Lin YY, et al. Nasal septal abscess: A 10-year retrospective study. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2019; 276(2):417-20. [DOI:10.1007/s00405-018-5212-0] [PMID]
5.Kim T, Kim JS, Heo SJ. Nasal septal abscess developed after radiofrequency cauterization for epistaxis. The Journal of Craniofacial Surgery. 2019; 30(8):e713-4. [DOI:10.1097/SCS.0000000000005687] [PMID]
6.Shah SB, Murr AH, Lee KC. Nontraumatic nasal septal abscesses in the immunocompromised: Etiology, recognition, treatment, and sequelae. American Journal of Rhinology & Allergy. 2000; 14(1):39-43. [DOI:10.2500/105065800781602975] [PMID]
7.Salam B, Camilleri A. Non-traumatic nasal septal abscess in an immunocompetent patient. Rhinology. 2009; 47(4):476-7. [DOI:10.4193/Rhino08.142]
8.Alshaikh N, Lo S. Nasal septal abscess in children: From diagnosis to management and prevention. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2011; 75(6):737-44. [DOI:10.1016/j.ijporl.2011.03.010] [PMID]
9.Wang Y, Chen HC. Spontaneous nasal septal abscess. The Journal of Emergency Medicine. 2019; 57(4):e131-2. [DOI:10.1016/j.jemermed.2019.05.031] [PMID]
10.Wang J, Liu Y. [The fungal abscess in septal: One case report (Chinese)]. Journal of Clinical Otorhinolaryngology, Head, and Neck Surgery. 2021; 35(7):651-3. [DOI:10.13201/j.issn.2096-7993.2021.07.017] [PMID]
11.Walker R, Gardner L, Sindwani R. Fungal nasal septal abscess in the immunocompromised patient. Otolaryngology--Head and Neck Surgery: Official Journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2007; 136(3):506-7. [DOI:10.1016/j.otohns.2006.07.022] [PMID]
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
تمامی آثار مجله دانشگاه علوم پزشکی گیلان تحت مجوز
Creative Commons
Attribution-NonCommercial 4.0 است.
تماس با ما
کد پستی : 93345-41938
تلفن نمابر: 0133330939
وبسایت: http://journal.gums.ac.irو ایمیل: medjour@gums.ac.ir
