مقدمه
تمپانوماستوئیدکتومی برای کلستئاتوم با هدف از بین بردن بیماری، حفظ و خشک نگه داشتن گوش و تغییر آناتومی برای پیشگیری از بازگشت بیماری و پاک‌سازی بهینه و مانیتور گوش انجام می‌شود [1].
دو روش اساسی جراحی کلستئاتوم تمپانوماستوئیدکتومی برداشت دیواره خلفی (CWD‌) و حفظ دیواره خلفی (ICW‌) است که در ICW دیواره سالم باقی می‌ماند. از زیان‌های CWD این است که کاویته بازی ایجاد می‌شود که نیازمند فالوآپ پزشکی برای پاک‌سازی دبری و تراوش گوش و بررسی از نظر گمانه عفونت آن کاویته است [2]. در روش ICW این عوارض وجود ندارد، ولی به دلیل باقی گذاشتن سالم کانال گوش احتمال ندیدن کامل کلستئاتوم هنگام جراحی وجود دارد و درنتیجه به افزایش ریسک بیماری باقی‌مانده می‌انجامد [2, 3, 4]. افزون بر آن به دلیل سالم ماندن آناتومی اصلی احتمال عود بیماری در این روش بیشتر است [2]. کلستئاتوم باقی‌مانده به پاک‌سازی نشدن کامل سلول‌های اپیدرموئید و در پایان به ایجاد Pearl در گوش میانی و ماستویید می‌انجامد، در حالی که عود کلستئاتوم به ایجاد رترکشن پاکت جدید دربرگیرنده کراتین گفته می‌شود که منجر به کلستئاتوم مجدد شود [3، 5]. با استفاده از روش‌های رایج میکروسکوپی جراحی، میزان عود کلستئاتوم بین 20 تا 50 درصد و در بیشتر موارد عود در فضای گوش میانی است [9  ,8  ,7, 6]. بیشتر مکان‌های عود کلستئاتوم، مکان‌هایی است که به‌راحتی با میکروسکوپ قابل دیدن نیستند مانند سینوس تمپانی و اپی تمپانوم که میزان عود در آن‌ها 20≤ درصد است [6]. استفاده از آندوسکوپ در جراحی کلستئاتوم به جراح اجازه می‌دهد جاهایی را که قابل دیدن نیستند بهتر ببیند [6، 10، 11].
هدف این مطالعه مقایسه میزان کلستئاتوم باقی‌مانده پس از استفاده از دو روش CWD و ICW و کنترل آندوسکوپی در بیماران دچار کلستئاتوم گوش میانی و ماستوئید بود.
مواد و روش‌ها
این مطالعه از نوع کارآزمایی بالینی تصادفی بود که چهل بیمار دچار کلستئاتوم مراجعه‌کننده به بیمارستان امیراعلم را دربرگرفت. این مطالعه پس از دریافت کد اخلاق با شماره 394758-3531-48-01-85 از دانشگاه علوم‌پزشکی تهران و تأییدیه مرکز ثبت کارآزمایی بالینی ایران به شماره IRCT20191123045472N1 آغاز شد.
بیمارانی که در معاینه میکروسکوپی، کلستئاتوم آن‌ها تشخیص داده شد و کاندیدای جراحی شده بودند با هر میزان شنوایی وارد مطالعه شدند.
معیارهای خروج از مطالعه موارد زیر بوده‌اند: کلستئاتومی با تخریب دیواره خلفی؛ بیمار به هر علت برای معاینه‌های پیگیری پس از جراحی یا جراحی بازبینی مراجعه نکند؛ بیمار دچار عوارض کلستئاتوم مانند سرگیجه، فلج فاسیال، کاهش شنوایی حسی ‌عصبی متوسط و بالاتر از متوسط، عوارض اینتراکرانیال، آبسه ماستوئید، ترومبوز سینوس لترال و ... باشد؛ ناموفق بودن پس از جراحی پیوند؛ بیمار رویژن.
بیماران با استفاده از بلوک چهارتایی به صورت راندوم به دو گروه تقسیم شدند. از همه بیماران رضایت‌نامه کتبی آگاهانه گرفته شد. سپس، با بیهوشی عمومی، بیست بیمار مورد جراحی CWD بدون بازسازی زنجیره و بیست نفر مورد جراحی ICW با کنترل آندوسکوپی قرار گرفتند. پس از جراحی، بیماران به طور روتین پیگیری شدند و معاینه در ماه‌های سه، شش، نُه و دوازده انجام شد. سپس، در ماه دوازدهم با بی‌حسی موضعی همراه با تزریق آرام‌بخش جراحی بازبینی گوش میانی و در صورت امکان بازسازی زنجیره انجام شد. در این روش، گوش میانی با استفاده از آندوسکوپ 30 درجه و 2/7 میلی‌متر بررسی شد و در صورتی که گرافت سالم می‌بود و کلستئاتوم باقی‌مانده به صورت Pearl در فضای گوش میانی یا ماستوئید دیده می‌شد تشخیص کلستئاتوم باقی‌مانده داده می‌شد و در صورتی که رتراکشن پاکت جدید در گرافت و پرده صماخ حاوی دبری کراتین دیده می‌شد عود کلستئاتوم در نظر گرفته می‌شد و میزان آن‌ها نیز در دو گروه ثبت می‌شد.تمامی روش‌ها توسط یک جراح انجام شد.
آنالیز اطلاعات با نرم‌افزار SPSS انجام شد و برای مقایسه متغیرهای کمی از آزمون من‌ویتنی و برای مقایسه متغیرهای کیفی از آزمون دقیق فیشر استفاده و سطح معنی‌داری آزمون‌ها 5 درصد در نظر گرفته شد.
نتایج 
در هر دو گروه ICW و CWD، دوازده نفر مرد و هشت نفر زن بودند. میانگین سنی بیماران 10/41±28/45 سال بود. 
در گروه ICW میانگین و انحراف معیار Air-Bone Gap پیش از مرحله یک 9/18±35 و قبل از مرحله دو 13/84±31/25 بود. شایع‌ترین محل درگیری توسط کلستئاتوم در این گروه، مدیال آتیک و مدیال به اینکوس بود.
در گروه ICW در مرحله دوم جراحی، برای نُه نفر TORP تعبیه شد و برای شش نفر Incus Interposition انجام شد. سه نفر نیاز به بازسازی زنجیره نداشتند و برای دو نفر نیز بازسازی زنجیره انجام نشد. در این گروه یک مورد عود کلستئاتوم و همچنین یک مورد فیستول کانال لترال و یک مورد فلج عصب فاسیال دیده شد.
در گروه CWD در مرحله دوم جراحی، برای یازده نفر TORP تعبیه شد و برای سه نفر Incus interposition و برای یک نفر میرنگواستاپدکتومی انجام شد. یک نفر نیاز به بازسازی زنجیره نداشت و برای چهار نفر هم بازسازی انجام نشد.
میانگین و انحراف معیار فاصله بین گامه یک تا دو بر حسب ماه بین دو گروه ICW و CWD به این صورت بود: برای گروه CWD، 9/12±16 و برای گروه ICW، 3/23± 12/55ماه. بر اساس نتایج آزمون من‌ویتنی، اختلاف میانگین فاصله مرحله یک تا دو بر حسب ماه بین دو گروه CWD و ICW از لحاظ آماری معنی‌دار نبود (P>0/05) (جدول شماره 1).


در هرکدام از گروه‌ها چهار نفر (20 درصد) دارای کلستئاتوم باقی‌مانده بوده و شانزده نفر هم کلستئاتوم باقی‌مانده نداشتند. بر اساس نتایج آزمون دقیقِ فیشر، اختلاف فراوانی بیماران به تفکیک کلستئاتوم باقی‌مانده در دو گروه ICW و CWD، از لحاظ آماری معنی‌دار نبود (P>0/05‌).
بحث و نتیجه‌گیری
بر اساس یافته‌های مطالعه حاضر فراوانی کلستئاتوم باقی‌مانده در دو گروه ICW و CWD از لحاظ آماری معنی‌دار نبود و در هر دو گروه در چهار بیمار کلستئاتوم باقی‌مانده گزارش شد (P>0/05). بدین ترتیب به نظر می‌رسد نتایج دو روش تفاوتی چندانی نداشتند.
بر اساس یافته‌های المسلطی و همکاران [12] شیوع کلستئاتوم باقی‌مانده پس از خارج کردن کامل توسط میکروسکوپ در گروه ICW بیش از CWD بود (50 درصد در مقابل30 درصد). همچنین، در مطالعات دیگری نیز نشان داده‌اند که در CWD میزان کلستئاتوم باقی‌مانده به طور معنی‌دار کمتر از ICW است [13، 14]. فراوانی کلستئاتوم ثانویه در روش CWD ماستوئیدکتومی در مطالعات دیگر 13-6 درصد گزارش شده است [15, 16, 17]. در مطالعه سیمز شیوع آن 7/14 درصد بود [18]. میزان کلستئاتوم باقی‌مانده در مطالعه رودن و همکاران [19] با روش ICW، 20 درصد و با روش CWD، 5 درصد بود. توماسین و همکاران [20] نیز نشان دادند با استفاده از آندوسکوپ حین جراحی کیفیت ریشه‌کنی بیماری به طور چشمگیری بهتر شده و شیوع کلستئاتوم باقی‌مانده کاهش آشکار می‌یابد (از 47 درصد به 6 درصد). همچنین، پاک‌سازی کامل بیماری از رسس‌هایی که از دید میکروسکوپ پنهان می‌ماند با تکنیک آندوسکوپی به‌راحتی انجام‌پذیر است [21]. 
البته باید در نظر داشت که به رغم کمک گرفتن از آندوسکوپی در جراحی میکروسکوپی 100 درصد بیماری از بین نمی‌رود، با این حال استفاده از آندوسکوپ میزان کلستئاتوم باقی‌مانده را کاهش می‌دهد [22]. از طرف دیگر این روش با محدودیت‌هایی نیز همراه است؛ به عنوان مثال در تکنیک جراحی one-handed، نداشتن درک ژرفا، محدودیت بزرگ‌نمایی و نیاز به آموزش جزو محدودیت‌ها هستند. آندوسکوپ در جراحی تمپانوپلاستی و کلستئاتوم وسیله‌ای نوید‌بخش است [23].
در گروه ICW تنها در یک مورد عود کلستئاتوم، یک مورد فیستول کانال لترال و نیز یک مورد فلج عصب فاسیال دیده شد که یک ماه پس از آن دوباره جراحی انجام و اوستئیت پری ژنیکولر گزارش شد.
 سیمز و همکاران [18] نیز نشان دادند میزان کلی عوارض 9/31 درصد است، با این حال شیوع عوارض جدی کم بود. شایع‌ترین عوارض facial exposure و dural exposure به علت بیماری یا جراحی بود.
در پایان به نظر می‌رسد نتایج روش ICW با کنترل آندوسکوپی با روش CWD از نظر پیامد جراحی قابل مقایسه است؛ افزون بر اینکه این روش با عوارض بسیار کمتری همراه است. پیشنهاد می‌شود مطالعات، در آینده با حجم نمونه بیشتر و فالوآپ طولانی‌تر انجام شود.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه تاییدیه اخلاقی از کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی تهران را دارد (کد اخلاق: 394758-48-01-85).

حامی مالی
این مطالعه توسط دانشگاه علوم پزشکی تهران حمایت مالی شده است (شماره گرنت: 3531-48-01-85).

مشارکت نویسندگان
طراحی، نظارت، اجرا و ویرایش مقاله: پدرام برقعی؛ جمع آوری نمونه و اطلاعات بیماران: مهدی نیکخواه؛ مشارکت در جمع آوری نمونه ها و فالواپ بیماران: شادمان نعمتی؛ پیش نویس مقاله اولیه با نظر همه نویسندگان: سوزان حسنی.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
نویسندگان از مرکز تحقیقات گوش و حلق و بینی، دانشگاه علوم پزشکی تهران برای حمایت در انجام این مطالعه تشکر می‌کنند.
 

References
1.Ferlito S, Allegra E, Grillo C, Fadda GL, Conticello S. Canal wall down mastoidectomy and tympanoplasty in cholesteatoma surgery: Ten years’ experience. International Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery. 2016; 5(5):195-202. [DOI:10.4236/ijohns.2016.55031]
2.Kerckhoffs KG, Kommer MB, van Strien TH, Visscher SJ, Bruijnzeel H, Smit AL, et al. The disease recurrence rate after the canal wall up or canal wall down technique in adults. The Laryngoscope. 2016; 126(4):980-7. [DOI:10.1002/lary.25591] [PMID]
3.Heyning P Van de, Mulder JS. Aandoeningen van het trommelvlies en hetmiddenoor. In: Huizing EH, Snow GB, VriesNd, Graamans K, HeyningP Van de, editors. Keel-neus-oorheelkunde en hoofd-halschirurgie. Houten, the Netherlands: Bohn Stafleu van Loghum; 2009.
4.Declerck T. [Results after cholesteatoma surgery: A retrospective analysis (Resultaten na cholesteatoomchirurgie: Een retrospectieve analyse) (Dutch)] [MD. thesis]. Gent: Universiteit Gent; 2010. http://docplayer.nl/22451285-Resultaten-na-cholesteatoomchirurgie-een-retrospectieve-analyse.html
5.Kos MI, Montandon P, Castrillon R, Guyot JP. Anatomic and functional long-term results of canal wall-down mastoidectomy. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 2004; 113(11):872-6. [DOI:10.1177/000348940411301105] [PMID]
6.Bennett M, Wanna G, Francis D, Murfee J, O’Connell B, Haynes D. Clinical and cost utility of an intraoperative endoscopic second look in cholesteatoma surgery. The Laryngoscope. 2018; 128(12):2867-71. [DOI:10.1002/lary.27258] [PMID]
7.Sarcu D, Isaacson G. Long-term results of endoscopically assisted pediatric cholesteatoma surgery. Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2016; 154(3):535-9. [DOI:10.1177/0194599815622441] [PMID]
8.Sheehy JL, Robinson JV. Cholesteatoma surgery at the otologic medical group: Residual and recurrent diseasea report on 307 revision operations. The American Journal of Otology. 1982; 3(3):209-15. [DOI:10.1097/00129492-198201000-00007]
9.Ayache S, Tramier B, Strunski V. Otoendoscopy in cholesteatoma surgery of the middle ear: What benefits can be expected? Otology & Neurotology. 2008; 29(8):1085-90. [DOI:10.1097/MAO.0b013e318188e8d7] [PMID]
10.Bennett ML, Zhang D, Labadie RF, Noble JH. Comparison of middle ear visualization with endoscopy and microscopy. Otology & Neurotology. 2016; 37(4):362-6. [DOI:10.1097/MAO.0000000000000988] [PMID]
11.Glikson E, Yousovich R, Mansour J, Wolf M, Migirov L, Shapira Y. Transcanal endoscopic ear surgery for middle ear cholesteatoma. Otology & Neurotology. 2017; 38(5):e41-5. [DOI:10.1097/MAO.0000000000001395] [PMID]
12.El-Meselaty K, Badr-El-Dine M, Mandour M, Mourad M, Darweesh R. Endoscope affects decision making in cholesteatoma surgery. Otolaryngology--Head and Neck Surgery. 2003; 129(5):490-6. [DOI:10.1016/S0194-5998(03)01577-8] [PMID]
13.Quaranta A, Cassano P, Carbonara G. Cholesteatoma surgery: Open vs closed tympanoplasty. The American Journal of Otology. 1988; 9(3):229-31. [PMID]
14.Brown JS. A ten year statistical follow-up of 1142 consecutive cases of cholesteatoma: The closed vs. the open technique. The Laryngoscope. 1982; 92(4):390-6. [DOI:10.1288/00005537-198204000-00007] [PMID]
15.Karmarkar S, Bhatia S, Saleh E, DeDonato G, Taibah A, Russo A, et al. Cholesteatoma surgery: The individualized technique. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 1995; 104(8):591-5. [DOI:10.1177/000348949510400801] [PMID]
16.Sadé J. Treatment of cholesteatoma. The American Journal of Otology. 1987; 8(6):524-33. [PMID]
17.Cody DT, McDonald TJ. Mastoidectomy for acquired cholesteatoma: follow-up to 20 years. Laryngoscope. 1984; 94(8):1027-30. [PMID]
18.Syms MJ, Luxford WM. Management of cholesteatoma: Status of the canal wall. The Laryngoscope. 2003; 113(3):443-8. [DOI:10.1097/00005537-200303000-00010] [PMID]
19.Roden D, Honrubia VF, Wiet R. Outcome of residual cholesteatoma and hearing in mastoid surgery. The Journal of Otolaryngology. 1996; 25(3):178-81. [PMID]
20.Thomassin JM, Korchia D, Doris JM. Endoscopic-guided otosurgery in the prevention of residual cholesteatomas. The Laryngoscope. 1993; 103(8):939-43. [DOI:10.1288/00005537-199308000-00021] [PMID]
21.Aflaki P. [Comparative study of otoendoscopy and microscopic dissection of the middle ear and mastoid for access to middle ear recess (Persian)] [PhD. dissertation]. Tehran: Iran University of Medical Sciences; 2004. http://centlib.iums.ac.ir:8800/site/catalogue/641987
22.Badr-el-Dine M. Value of ear endoscopy in cholesteatoma surgery. Otology & Neurotology. 2002; 23(5):631-5. [DOI:10.1097/00129492-200209000-00004] [PMID]
23.Tarabichi M. Endoscopic middle ear surgery. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 1999; 108(1):39-46. [DOI:10.1177/000348949910800106] [PMID]