مقدمه
بارداری و زایمان بیشتر یک رویداد مثبت در زندگی قلمداد می‌شود [1]، ممکن است عده‌ای از زنان شرایطی را به شکل ترس از زایمان تجربه کنند، برخی آن را هم‌تراز و مشابه فوبی خاص مطابق DSM-5 در نظر گرفته‌اند [2]. 6 تا 10 درصد زنان نیز دچار ترس از زایمان به صورت شدید می‌شوند [1]. از علائم آن می‌توان به شکایت‌های جسمانی بدون توجیه پزشکی، تجربه هیجانات منفی شدید، کابوس، مشکلات توجه و تمرکز اشاره کرد اما یکی از مهم‌ترین پیامد ناشی از ترس از زایمان گرایش به عمل سزارین، علی‌رغم نبود مشکل پزشکی برای زایمان طبیعی است [3]. زنانی که تجربه ترس از زایمان داشته‌اند، مستعد نداشتن تعادل هیجانی بعد از زایمان می‌شوند [4] که می‌تواند زمینه‌ساز افسردگی گردد [5]. این حالات ناخوشایند علاوه بر این می‌تواند اثرات زیان‌باری بگذارد [6] و موجب بروز مشکلات روان‌شناختی و جسمانی در آنان شود [7]. در سال‌های اخیر برخی از روان‌درمانی‌ها که بر مفهوم توجه آگاهی و پذیرش تأکید دارند، گسترش یافته‌اند [8] و با نام موج سوم رفتار درمانی شناخته می‌شوند که درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد از جمله آن‌هاست [9, 10]. 
اجتناب تجربه‌ای به این معناست که فرد با تجارب شخصی و روانی خود، اعم از حس‌های بدنی، هیجان‌ها، افکار، خاطرات و گرایش‌های رفتاری تماس نداشته و برای تغییر شکل و فراوانی این رویدادها و موقعیت‌های برانگیزاننده آن‌ها اقداماتی انجام می‌دهد؛ اگرچه این اقدامات اثرات مخربی را برای فرد در پی دارند [9]. مطالعه‌ای بیانگر این بود که اجتناب تجربه‌ای می‌تواند پیش‌بینی‌کننده سلامت عمومی و روانی باشد. همچنین اجتناب تجربی می‌تواند پیش‌بینی‌کننده اضطراب و افسردگی باشد [11].
هم‌جوشی شناختی یکی دیگر از مؤلفه‌های انعطاف‌ناپذیری روان‌شناختی در مقابل تجارب منفی است که توصیف‌کننده فرآیندی است که در آن شخص بیش از حد گرفتار افکار خود شده است و در آن فرو می‌رود [9]. نتایج مطالعات انجام‌شده در رابطه با هم‌جوشی شناختی نشان داده است که هم‌جوشی شناختی در درمان آسیب‌شناسی روانی و نارضایتی از بدن [12]، بروز اختلالات روانی [11]، اضطراب و کیفیت زندگی [13] نقش دارد. همچنین پژوهشی دیگر رابطه آن را با نارضایتی از بدن تأیید کرده است [14]. به طور کلی نتایج تحقیق گیلاندرز، اشلیگ، مارگارت و کیستن [11] نشان داد هم‌جوشی شناختی با اختلالات روان‌شناختی مرتبط است. افرادی که هم‌جوشی شناختی در آن‌ها بالاست، بیشتر مستعد اختلالات روان‌شناختی خواهند بود.
از جمله عوامل دیگری که شاید در ترس از زایمان مؤثر باشد، دشواری تنظیم هیجان است. به نظر می‌رسد افراد نگران و آن‌هایی که ترس را تجربه می‌کنند، غالباً در نظم‌دهی هیجانات خود مشکل داشته باشند [4]. دشواری در تنظیم هیجان، عبارت است از کاربرد راهبردهای ناسازگار در پاسخ به هیجانات که شامل پاسخ‌های بدون پذیرش، مشکل در کنترل رفتارها در محیطی سرشار از پریشانی هیجانی و اشکال در بهره‌گیری عملکردی از هیجانات به‌عنوان اطلاعات است [15]. هیجان‌ها همیشه مثبت نیستند و در بعضی مواقع امکان دارد آسیب‌زننده نیز باشند، به طوری که توانایی تأثیرگذاری بر پاسخ‌های فیزیولوژیکی، روابط بین‌فردی و فعالیت‌های ذهنی مانند توجه، تصمیم‌گیری و حافظه را دارند که ناکامی در تنظیم آن می‌تواند زمینه را برای بسیاری از مشکلات یا اختلالات هیجانی مهیا کند [4]. نتایج پژوهشی نشان داد که افرادی در تنظیم هیجان مشکل دارند، هیجانات منفی بیشتری را تجربه می‌کنند [16]. 
از آنجا که از لحاظ تاریخی تمرکز اصلی در حوزه زنان باردار و در ارتباط با سلامت روان آن‌ها، بیشتر معطوف به افسردگی هنگام و پس از زایمان بوده است، با این حال به تازگی توجه اختلالات اضطرابی مرتبط با بارداری افزایش پیدا کرده و یافته‌ها گویای آن است که این مسئله از قوی‌ترین پیش‌بینی‌کننده‌های سلامت روان بعد از زایمان است، به طوری که ترس از زایمان با افزایش درد زایمان، زایمان طولانی و تجربه ناخوشایند زایمانی همراه بوده است. همچنین ترس از زایمان با افسردگی و اضطراب بعد از زایمان نیز ارتباط دارد و منجر به افزایش مداخلات جراحی و عواقب زایمانی شده است [17]. بنابراین با توجه به پیامدها و اثرات منفی ترس، اضطراب و حالت هیجانی ناشی از آن بر مادران باردار و جنین، توجه مسئولان بهداشتی درمانی به این موضوع اهمیت زیادی دارد. هر چند تا به امروز شناخت در مورد ترس از زایمان چه از سوی ماماها و چه سایر کارشناسان کم بوده که نیازمند بررسی و پژوهش است [2]. با توجه به اینکه به علت ترس از زایمان، گرایش به سزارین در مادران نخست‌زا افزایش پیدا می‌کند، برای جلوگیری از این گرایش و اثرات منفی سزارین از یک‌سو و جلوگیری از اثرات منفی ترس از زایمان بر مادر و جنین از سوی دیگر باعث می‌شود که مراکز و کارشناسان بهداشتی درمانی نیاز به این داشته باشند تا عواملی که در ارتباط با ترس از زایمان مادران نخست‌زاست و می‌تواند در بروز یا تداوم آن نقش داشته باشند را شناسایی کنند؛ به همین علت، پژوهش حاضر با هدف تعیین ارتباط بین اجتناب تجربه‌ای، هم‌جوشی شناختی و دشواری تنظیم هیجان با ترس از زایمان زنان نخست‌زا در شهر رشت انجام شد.
روش‌ها
این پژوهش مطالعه‌ای تحلیلی ـ مقطعی است که در آن به تعیین ارتباط بین نقش اجتناب تجربه‌ای، هم‌جوشی شناختی و دشواری تنظیم هیجان با ترس از زایمان زنان باردار نخست‌زا پرداخته شد. جامعه پژوهش حاضر همه زنان باردار نخست‌زا مراجعه‌کننده به مرکز آموزشی درمانی الزهرا بود. حجم نمونه 300 نفر با استفاده از فرمول‌های محاسباتی حجم نمونه و مقالات مشابه در نظر گرفته شد و 300 نفر به روش نمونه‌گیری تصادفی ساده، از مهرماه سال 1398 تا مهر ماه 1399 در شهر رشت با توجه به معیارهای ورود وارد مطالعه شدند. معیارهای ورود شامل  این موارد بود: زنان با سن 18 تا 35، زنان نخست‌زا، حاملگی در سن 28 تا 36 هفتگی، نداشتن تجربه بارداری و زایمان در گذشته، نداشتن اختلال روان‌پریشی، سوء مصرف مواد، نداشتن اختلال شخصیت، رضایت کامل برای پاسخ دادن به پرسش‌نامه‌ها. معیارهای خروج از مطالعه شامل این موارد بود: راضی نبودن آزمودنی‌ها برای شرکت در پژوهش و ناقص بودن پرسش‌نامه‌ها. فرآیند نمونه‌گیری به این صورت بود که پس از تصویب طرح توسط کمیته اخلاقی دانشگاه علوم پزشکی رشت، هماهنگی‌های مربوطه با مرکز آموزشی درمانی الزهرا برای انجام پژوهش اتخاذ شد. پژوهشگر در تمام ایام هفته، به جزء روزهای تعطیل، به طور مستمر از شروع ساعت اداری تا پایان آن به این مراکز (به صورت گردشی) مراجعه و از بین زنان با بارداری نخست که برای انجام مراقبت‌های دوران بارداری (قبل از زایمان) مراجعه می‌کردند، اقدام به نمونه‌گیری می‌کرد؛ بدین‌صورت که در هر بار حضور پژوهشگر از بخش مربوطه لیست افراد مراجعه‌کننده درخواست می‌شد و بعد از بررسی معیارهای ورود، به افراد مورد نظر مراجعه می‌شد و پس از بیان اهداف پژوهش و اخذ رضایت درباره پژوهش و اطمینان‌بخشی به آنان درباره محرمانه ماندن نتایج، پرسش‌نامه‌ها بین آن‌ها به صورت تصادفی ساده، بر اساس لیست اسامی افرادی که انتخاب شده بود، توزیع و از آن‌ها خواسته می‌شد که به دقت سؤالات را مطالعه نموده و پاسخ‌های مورد نظر را متناسب با ویژگی‌های خود انتخاب نمایند و هیچ سؤالی را بی پاسخ نگذارند. تکمیل پرسش‌نامه‌ها به صورت انفرادی بود و فرآیند نمونه‌گیری یک سال طول کشید. ملاحظات اخلاقی در این پژوهش به طور کامل رعایت شد؛ به طوری که هم رضایت کامل افراد شرکت‌کننده جلب شد و هم هماهنگی‌های لازم قبل از اجرای پژوهش اخذ گردید.
پرسش‌نامه اصلی تحقیق شامل چند قسمت بود که به شرح زیر هستند.
بخش اول پرسش‌نامه شامل اطلاعات جمعیت‌شناختی بود (سن، وضعیت تأهل، مدت‌زمان ازدواج، سطح تحصیلات، اشتغال، نوع زایمان در نظر گرفته شده، سطح درآمد، رضایت همسر برای بارداری، حاملگی تک قلویی یا دو قلویی، تنها شخص باردار در خانواده بودن).
بخش دوم پرسش‌نامه شامل پرسش‌نامه اجتناب تجربه‌ای (Acceptance and action Questionnaire-II) AAQ-II بود، این پرسش‌نامه پذیرش اجتناب تجربه‌ای و انعطاف‌ناپذیری روانی را اندازه‌گیری می‌کند، این پرسش‌نامه را بوند و همکاران در سال 2011 برای سنجش انعطاف‌ناپذیری روان‌شناختی، به ویژه در ارتباط با اجتناب تجربی و تمایل به درگیری در عمل با وجود افکار و احساس‌های ناخواسته تدوین کردند و دارای 7 پرسش است. بر اساس طیف لیکرت 7 درجه ( از هرگز= 1 تا همیشه= 7) درجه‌بندی می‌شود. نمره بیشتر نشان‌دهنده اجتناب تجربه‌ای بیشتر و همین‌طور انعطاف‌ناپذیری است [18]. ایمانی خصوصیات روان‌سنجی و ساختار عاملی آن را در جمعیت ایرانی انجام داد که نتایج تحلیل عامل اکتشافی و تأییدی این پژوهش شاهدی بر روایی سازه پرسش‌نامه پذیرش و عمل ویرایش دوم در جامعه ایران است، همچنین مقدار آلفای کرونباخ پایایی برای کل آزمون 0/71 است و پایایی بازآزمایی 0/71 است [19, 20]. پایایی پرسش‌نامه در پژوهش حاضر با استفاده از آلفای کرونباخ 0/81 به دست آمد که نشان از پایا بودن ابزار است. 
بخش سوم پرسش‌نامه شامل پرسش‌نامه دشواری تنظیم هیجان بود، این پرسش‌نامه 36 گویه دارد و گراتز و رومر آن را ساخته‌اند که سطوح نقص و نارسایی تنظیم هیجانی فرد را ارزیابی می‌کند. این پرسش‌نامه شامل مؤلفه‌هایی چون نپذیرفتن پاسخ هیجانی، دشواری در انجام رفتار هدفمند، دشواری در کنترل تکانه، فقدان آگاهی هیجانی، دسترسی محدود به راهبردهای تنظیم هیجان و نداشتن وضوح هیجان است. مقیاس درجه‌بندی پاسخ‌ها بر اساس طیف لیکرت 5 درجه‌ای از 1 (تقریباً هرگز) تا 5 (تقریباً همیشه) است. از مجموع نمره شش زیرمقیاس آزمون، نمره کل فرد برای دشواری تنظیم هیجان محاسبه می‌شود. نمره به‌دست‌آمده بین 36 تا 180 است و نمره بیشتر نشان‌دهنده مشقت بیشتر در تنظیم هیجان است. سؤالات 1 ،2 ،6 ،7 ،8 ،10 ،17 ،20 ،22 ، 24 و 34 دارای نمره‌گذاری معکوس است. بررسی‌های اولیه پایایی آن را براساس بازآزمایی 0/88 و  برای خرده‌مقیاس‌ها بالای 0/80 گزارش کردند [16]. روایی این آزمون با استفاده از تحلیل عاملی اکتشافی در پژوهش خانزاده بررسی شده است که تأیید‌کننده روایی سازه و ملاک ابزار بود، روایی هم‌گرای این آزمون نیز از طریق بررسی ضرایب همبستگی بین زیرمقیاس‌های دشواری در تنظیم هیجانی با سیاهه افسردگی و اضطراب بک تأیید شد. در پایان، اعتبار این مقیاس با استفاده از ضریب آلفای کرونباخ، برای این زیرمقیاس‌ها، بین 0/86 تا 0/88 و ضریب اعتبار بازآزمایی پس از یک هفته بازآزمون، برای این زیرمقیاس‌ها، بین 0/79 تا 0/91 در نوسان بود [21]. پایایی پرسش‌نامه در پژوهش حاضر با استفاده از آلفای کرونباخ 0/86 و برای هریک از زیرمقیاس‌های آن به ترتیب 0/76، 0/78، 0/70،0/70، 0/70 و 0/76 به دست آمد که نشان از پایا بودن ابزار است. 
بخش چهارم پرسش‌نامه شامل هم‌جوشی شناختی گیلاندرز بود. مقیاس هم‌جوشی شناختی گیلاندرز و همکاران (2010)، برای سنجش هم‌جوشی شناختی تهیه شده و دارای 12 گویه است که بر طبق مقیاس نمره‌دهی لیکرت 6 درجه‌ای (از 1= هرگز تا 6= همیشه) است. این پرسش‌نامه دو زیرمقیاس گسلش شناخت (سؤالات 1، 2، 9) و هم‌جوشی شناختی (سؤالات 3، 4، 5، 6، 7، 8، 10، 11، 12) را شامل می‌شود. دامنه نمرات پرسش‌نامه بین 12 تا 72 است. کسب نمره بیشتر نشان‌دهنده هم‌جوشی شناختی بیشتر است. روایی پرسش‌نامه حاضر در پژوهش زارع در سال 1393 سنجیده و میزان روایی محتوایی آن مطلوب گزارش شده است. زهرایی، امینی و صائبی پایایی آن را با آلفای کرونباخ 0/68 به دست آوردند [22]. پایایی پرسش‌نامه در پژوهش حاضر با استفاده از آلفای کرونباخ 0/70 و زیرمقیاس‌های آن 0/70 و 0/71 به دست آمد که نشان از پایا بودن ابزار است.
بخش پنجم پرسش‌نامه ترس از زایمان بود.  این پرسش‌نامه را هارتتمن ساخته است [4]. این پرسش‌نامه شامل 14 گویه با شیوه نمره‌گذاری لیکرت 4 درجه‌ای (اصلاً، خیلی کم، متوسط و زیاد) درجه‌بندی شده است. به این ترتیب که امتیاز 14 تا 56 را شامل می‌شوند. نمره بیشتر در این پرسش‌نامه، به معنای ترس بیشتر از زایمان است. با توجه به اینکه درباره ترس زایمان نمره برشی وجود نداشت، به تعیین نمره برش بر اساس نمره میانه توجه شد یعنی نمره 28 به عنوان ترس از زایمان در نظر گرفته شد. نسخه فارسی این پرسش‌نامه روایی منطقی و محتوایی مناسبی دارد و روایی محتوایی آن را متخصصین متفاوت روان‌شناسی تأیید کرده‌اند. در مطالعه شریفی همسانی درونی آن 0/83 به دست آمد [23] و در پژوهش ورشوی جاغرق و حاجی علیزاده، ضریب آلفای کرونباخ 0/84 به دست آمد [1]. پایایی پرسش‌نامه در پژوهش حاضر با استفاده از آلفای کرونباخ 0/90 به دست آمد که نشان از پایا بودن ابزار است. پس از جمع‌آوری داده‌ها، اطلاعات وارد نرم‌افزار SPSS شد و برای تجزیه و تحلیل آماری از شاخص‌های آماری توصیفی (فراوانی، درصد فراوانی، میانگین و انحراف معیار)، ضریب همبستگی پیرسون و رگرسیون چند متغیره به شیوه گام‌به‌گام استفاده شد.
یافته‌ها
اطلاعات جمعیت‌شناختی نشان می‌دهد، حداقل سن زنان  15 و حداکثر 47 سال و میانگین آن نیز 28 سال بود، از نظر تحصیلات 26 نفر (8 درصد) بی‌سواد بودند، 43 نفر (14 درصد) سیکل، 128 نفر (42/7 درصد) دیپلم و 102 نفر (34 درصد) تحصیلات دانشگاهی داشتند. از نظر اشتغال، 65 نفر شاغل و 235 نفر آن‌ها خانه‌دار بودند. همچنین 72 نفر (31 درصد) عمل سزارین و 94 نفر (24 درصد) زایمان طبیعی را ترجیح می‌دادند، مابقی نیز هنوز مردد بودند.
تعیین ارتباط اجتناب تجربه‌ای، هم‌جوشی شناختی و دشواری در تنظیم هیجان با ترس از زایمان
بر اساس جدول شماره 1، نمره ترس از زایمان بالاست؛ همچنین اجتناب تجربه‌ای با ترس از زایمان رابطه مثبت و معنی‌داری دارد (0/32=r).


هم‌جوشی شناختی به صورت کلی با ترس از زایمان رابطه مثبت معنی‌دار (0/28=r) دارد و از بین مؤلفه‌های آن هم‌جوشی، رابطه مثبت معنی‌دار (0/32=r) و گسلش رابطه منفی معنی‌دار(0/20-=r) دارد. دشواری تنظیم هیجان نیز به صورت کلی با ترس از زایمان رابطه مثبت معنی‌دار (0/23=r) دارد و از میان زیرمقیاس‌های آن نیز نپذیرفتن هیجانات منفی (0/20=r)، دشواری در رفتار هدفمند (0/11=r)، فقدان آگاهی هیجانی (0/26=r) و وجود نداشتن شفافیت هیجانی (0/16=r) رابطه مثبت معنی‌دار داشتند اما دشواری در کنترل تکانه (0/10=r) و عدم تنظیم هیجانی (0/03=r) رابطه‌ای نداشتند. 
بررسی نقش اجتناب تجربه‌ای، هم‌جوشی شناختی و دشواری در تنظیم هیجان در ترس از زایمان
جدول شماره 2 نشان می‌دهد که در پیش‌بینی ترس از زایمان بر اساس اجتناب تجربه‌ای، هم‌جوشی شناختی و دشواری تنظیم هیجان، در گام اول زیرمؤلفه همجوشی شناختی از متغیر هم‌جوشی و پس از آن در گام دوم اجتناب تجربه‌ای معادله شده و توانسته‌اند مجموعه 12 درصد از واریانس ترس از زایمان را تبیین کنند (0/12=R2) که مقادیر معنی‌دار (P<0/0005) تحلیل واریانس یک‌راهه (F) در تمامی گام‌ها نشان‌دهنده معنی‌دار بودن مدل رگرسیونی است.


همچنین، مشاهده ضرایب استانداردشده بتای متغیرها نشان می‌دهد که هم‌جوشی شناختی بیشترین سهم یگانه را در تبیین ترس از زایمان داشته است (0/32=Beta)، که معنی‌داری مقدار t (P<0/0005) نشان می‌دهد این سهم معنی‌دار است. متغیر دیگری بعد از این دو وارد مدل نشده که نشان می‌دهد از بین سه متغیر پیش‌بین دشواری تنظیم هیجان و مؤلفه‌های آن به دلیل درصد پایین‌تر تبیین واریانس ترس از زایمان نسبت به دو متغیر دیگر نتوانسته وارد مدل شود. 
بحث و نتیجه‌گیری
این مطالعه با هدف تعیین ارتباط بین اجتناب تجربه‌ای، هم‌جوشی شناختی و دشواری تنظیم هیجان با ترس از زایمان زنان نخست‌زا در شهر رشت انجام شده است. نتایج پژوهش نشان داد که اجتناب تجربه‌ای، هم‌جوشی شناختی و دشواری تنظیم هیجان به صورت کلی با ترس از زایمان رابطه مثبت و معنی‌داری داشت. در واقع با کاهش ویژگی‌های اجتناب تجربه‌ای، هم‌جوشی شناختی و دشواری تنظیم هیجان شاهد کاهش ترس از زایمان در زنان باردار نخست‌زا خواهیم بود. رابطه مثبت و معنی‌دار اجتناب تجربه‌ای  با ترس از زایمان و همچنین نقش پیش‌بینی‌کننده آن در این مطالعه با قسمت‌هایی از یافته‌های باردین و فرگوس [15]، هرشنبرگ و همکاران [24]، کریمی [20] و بروف و همکاران [25] هم‌سو است. برای تبیین می‌توان گفت پژوهش‌ها نشان داده‌اند که تمایل عمومی به اجتناب از افکار و تجربه‌های درونی ناخواسته به طور معکوسی باعث افزایش برانگیختگی فیزیولوژیک و هیجانات منفی می‌شود و در نتیجه بیشتر احتمال دارد که تجارب هیجانی ناخواسته در آینده دوباره تکرار شود [20، 25, 26]. همچنین باید خاطر نشان کرد اجتناب تجربی، کنترل یا به حداقل رساندن تأثیر تجارب آزارنده است و می‌تواند آرامش فوری و کوتاه‌مدت ایجاد کند که به شکل منفی رفتار را تقویت نمایند. این اجتناب زمانی مشکل‌زا خواهد شد که با عملکرد روزانه و دستیابی به اهداف زندگی تداخل پیدا کند. طبق نظر هیز و همکاران تلاش برای اجتناب از هیجان‌ها، افکار، خاطرات و سایر تجارب درونی نقش تشدیدکننده در آسیب‌های روانی از جمله اضطراب و افسردگی ایفا می‌کند [9، 27]. یافته‌ها بیان‌کننده آن است که الگوهای با دوام اجتناب تجربه‌ای ممکن است بیشتر با افزایش واکنش‌دهی به محرک‌های هیجانی همراه باشد تا کاهش آن و به این ترتیب، ممکن است پریشانی روان‌شناختی را افزایش دهد. 
همان طور که بیان شد در پژوهش حاضر نشان داده شد که هم‌جوشی شناختی با ترس از زایمان رابطه داشته و آن را پیش‌بینی می‌کند، این یافته با بخشی از پژوهش‌های زتل [28]، گادیانو [29]، وترل و همکاران [30] گیلاندرز و همکاران [11] همسو است. برای تبیین این نتیجه می‌توان گفت، هم‌جوشی شناختی منجر به تلاش شدید افراد برای اجتناب از تجارب درونی می‌شود که این فرایند در بلندمدت موجب تداوم پریشانی هیجانی و تبدیل درد نرمال به رنج ناخوشایند می‌شود [31]. هم‌جوشی و اجتناب شناختی از متغیرهای تأثیرگذار در بروز اضطراب افراد است [32]. به طوری که نتایج تحقیقات بانفر حاکی از آن بود که  هم‌جوشی شناختی تأثیر ادراک‌های ناسازگار در استرس پس از سانحه را تقویت می‌کند. سازوکار آن به این صورت است که در هم‌جوشی، افراد به‌گونه‌ای با رویدادها و افکار درونی برخورد می‌کنند که انگار واقعی هستند [33]. این افکار چنان شخص را گیج می‌کند که پس از مدتی به‌عنوان تفسیر درست از تجارب شخصی تلقی شده و دیگر قابل تشخیص از تجارب واقعی فرد نیستند [22، 34]. این فرایند یکسان پنداشتن تجارب درونی یا احساسات با واقعیت برنحوه برخورد فرد با تجارب درونی خود یعنی راهبردهای تنظیم هیجان تأثیر می‌گذارد. برای مثال فردی که فکر وسواسی اضطراب‌زایی را تجربه می‌کند، چون این فکر را مساوی بـا واقعیت می‌پندارد، سعی می‌کند از شر آن خلاص شود. این تلاش برای رهایی از افکار مزاحم یعنی راهبردهای تنظیم هیجان سرکوب افکار در کوتاه‌مدت مفید واقع می‌شود ولی در بلندمدت موجب تقویت و تشدید افکار و احساسات منفی می‌شود [31، 33] و فکر کردن مداوم به درد زایمان ممکن است باعث ترس از زایمان شود. 
متغیر دیگری که در این پژوهش در ارتباط با ترس از زایمان بررسی شد دشواری تنظیم هیجان بود که مشخص شد ناتوانی فرد در تنظیم هیجان می‌تواند در افزایش ترس از زایمان تأثیرگذار باشد و نپذیرفتن هیجانات منفی، دشواری در رفتار هدفمند، فقدان آگاهی هیجانی، نبود شفافیت هیجانی با ترس از زایمان رابطه معناداری دارد و درباره نبود تنظیم هیجان این موضوع صدق نمی‌کند اما این متغیر در تحلیل رگرسیون نتوانست سهم معنی‌داری در پیش‌بینی ترس از زایمان داشته باشد و بنابراین از معادله رگرسیونی حذف گردید که این قسمت به دلیل سهم بیشتری است که اجتناب تجربه و هم‌جوشی شناختی داشته‌اند. در راستای مطالعه حاضر وورشوی و همکاران در مطالعه خود نشان دادند که تنظیم هیجان با ترس از زایمان ارتباط مثبت معنادار دارد. به طور کلی ناتوانی در کنترل هیجانات منفی ناشی از وجود افکار و باورهای منفی درباره نگرانی و در برابر وقایع استرس‌زای زندگی و همچنین استفاده از شیوه‌های ناکارآمد مقابله‌ای منجر به مشکلات روان‌شناختی و هیجانی است [4]. به طور کلی می‌توان گفت مشکل در تنظیم هیجان عامل زمینه‌ساز مهمی برای اختلال‌های هیجانی است که در شروع اختلال‌های هیجانی نقش مهمی دارد. افرادی که در تنظیم هیجانات ضعف دارند معمولاً برای فرار از احساسات خود یا تنظیم آن‌ها رفتارهای ناسازگار انجام می‌دهند [35, 36].
پژوهش حاضر روی جامعه آماری زنان باردار نخست‌زا مراجعه‌کننده به بیمارستان الزهرای رشت انجام شده؛ بنابراین در تعمیم آن به جوامع دیگر احتیاط لازم صورت گیرد. پیشنهاد می‌شود در آینده مطالعاتی به صورت کارآزمایی بالینی و با هدف بررسی تأثیر آموزش برای کاهش استرس و کنترل هیجانات بر میزان ترس از زایمان طراحی گردد. همچنین، با کنترل مقادیر آزمایشگاهی مانند کورتیزول میزان اضطراب زنان حامله را سنجید.
به طورکلی می‌توان اینگونه نتیجه گرفت که اجتناب تجربه‌ای و هم‌جوشی شناختی می‌توانند پیش‌بینی‌کننده ترس از زایمان در زنان نخست‌زا باشد. یافته‌های این پژوهش می‌تواند رهنمودهایی برای درمان مشکلات روان‌شناختی زنان باردار نخست‌زا به ویژه ترس از زایمان آن‌ها گردد. در واقع می‌توان از درمان‌های شناختی ـ رفتاری برای تغییر و یا پذیرش افکار مرتبط با ترس از زایمان بهره جست. همچنین می‌توان از درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد با هدف کمک به افراد برای افزایش انعطاف‌پذیری روانی (کاهش اجتناب تجربه‌ای و هم‌جوشی شناختی) نسبت به تجربیات درونی مانند افکار، خاطرات، احساسات و غیره کمک گرفت. بنابراین توصیه می‌شود با برگزاری دوره‌های روانی ـ آموزشی اجتناب تجربی و هم‌جوشی شناختی و به تبع آن ترس از زایمان را کاهش داد. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه مورد تایید کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی گیلان قرار گرفته است. (کد:IR.GUMS.RES.1398.250 )

حامی مالی
این مقاله برگرفته از طرح مصوب شورای پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی گیلان (شماره: 98050514) است.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی، نظارت و مدیریت پروژه: کوروش دل‌پسند؛ تحلیل و اعتبارسنجی: حبیب اسلامی و مهرداد قنبرپور؛ تحقیق و بررسی: مهرداد قنبرپور، سمانه میرزائی و محبوبه سرپرست؛ نگارش پیش‌نویس: سمانه میرزائی، ائمه حسن‌پور و مهرداد قنبرپور؛ ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته: حمیدرضا فلاح، سمانه میرزائی و مهرداد قنبرپور.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
نویسندگان این مقاله از همکاری معاونت تحقیقات و فناوری و کمیته تحقیقات دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی گیلان کمال تشکر و قدردانی را اعلام می‌کنند.

Refrences
1.Varshoei Jaghargh M, Haji Alizadeh K. [Determining the predictive factors of fear of childbirth based on personality traits, social support and emotional regulation among nulliparous pregnant mothers in Bandar Abbas (Persian)]. Journal of Nursing Education. 2017; 6(4):38-47. https://www.sid.ir/en/Journal/ViewPaper.aspx?ID=600494
2.Sharma JB, Roy KK, Pushparaj M, Kumar S, Malhotra N, Mittal S. Laparoscopic findings in female genital tuberculosis. Archives of gynecology and obstetrics. 2008; 278(4):359-64. [DOI:10.1007/s00404-008-0586-7] [PMID]
3.Johnston RG, Brown AE. Maternal trait personality and childbirth: The role of extraversion and neuroticism. Midwifery. 2013; 29(11):1244-50. [DOI:10.1016/j.midw.2012.08.005] [PMID]
4.Garnefski N, Koopman H, Kraaij V, ten Cate R. Brief report: Cognitive emotion regulation strategies and psychological adjustment in adolescents with a chronic disease. Journal of adolescence. 2009; 32(2):449-54. [DOI:10.1016/j.adolescence.2008.01.003] [PMID]
5.van Bussel JC, Spitz B, Demyttenaere K. Anxiety in pregnant and postpartum women. An exploratory study of the role of maternal orientations. Journal of Affective Disorders. 2009; 114(1-3):232-42. [DOI:10.1016/j.jad.2008.07.018] [PMID]
6.Alehagen SI, Wijma B, Wijma K. Fear of childbirth before, during, and after childbirth. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2006; 85(1):56-62.[DOI:10.1080/00016340500334844] [PMID]
7.Saisto T, Salmela-Aro K, Nurmi JE, Halmesmäki E. Psychosocial characteristics of women and their partners fearing vaginal childbirth. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2001; 108(5):492-8. [DOI:10.1016/S0306-5456(00)00122-4]
8.Burckhardt R, Manicavasagar V, Batterham PJ, Hadzi-Pavlovic D. A randomized controlled trial of strong minds: A school-based mental health program combining acceptance and commitment therapy and positive psychology. Journal of School Psychology. 2016; 57:41-52. [DOI:10.1016/j.jsp.2016.05.008] [PMID]
9.Hayes SC. Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior Therapy. 2004; 35(4):639-65.[DOI:10.1016/S0005-7894(04)80013-3]
10.Challacombe FL, Nath S, Trevillion K, Pawlby S, Howard LM. Fear of childbirth during pregnancy: Associations with observed mother-infant interactions and perceived bonding. Archives of Women's Mental Health. 2021; 24(3):483-92. [DOI:10.1007/s00737-020-01098-w] [PMID] [PMCID]
11.Gillanders DT, Sinclair AK, MacLean M, Jardine K. Illness cognitions, cognitive fusion, avoidance and self-compassion as predictors of distress and quality of life in a heterogeneous sample of adults, after cancer. Journal of Contextual Behavioral Science. 2015; 4(4):300-11. [DOI:10.1016/j.jcbs.2015.07.003]
12.Trindade IA, Ferreira C. The impact of body image-related cognitive fusion on eating psychopathology. Eating Behaviors. 2014; 15(1):72-5. [DOI:10.1016/j.eatbeh.2013.10.014] [PMID]
13.Samadifard H. [The relationship between cognitive fusions with social anxiety among spouses (Persian)]. 3^th conference on psychology, educational sciences and lifestyle with international approach. 2016 August 25, Mashhad, Iran. https://civilica.com/doc/593420/
14.Johnston M, Foster M, Shennan J, Starkey NJ, Johnson A. The effectiveness of an acceptance and commitment therapy self-help intervention for chronic pain. The Clinical journal of pain. 2010; 26(5):393-402. [DOI:10.1097/AJP.0b013e3181cf59ce] [PMID]
15.Bardeen JR, Fergus TA. The interactive effect of cognitive fusion and experiential avoidance on anxiety, depression, stress and posttraumatic stress symptoms. Journal of Contextual Behavioral Science. 2016; 5:1-6. [DOI:10.1016/j.jcbs.2016.02.002]
16.Gratz KL, Roemer L. Multidimensional assessment of emotion regulation and dysregulation: Development, factor structure, and initial validation of the difficulties in emotion regulation scale. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment. 2004; 26(1):41-54. [DOI:10.1023/B:JOBA.0000007455.08539.94]
17.Najafi F, Abouzari-Gazafroodi K, Jafarzadeh-Kenarsari F, Rahnama P, Gholami Chaboki B. [Relationship between attendance at childbirth preparation classes and fear of childbirth and type of delivery (Persian)]. Journal of Hayat. 2016; 21(4):30-40. http://hayat.tums.ac.ir/article-1-1257-en.html
18.Bond FW, Hayes SC, Baer RA, Carpenter KM, Guenole N, Orcutt HK, et al. Preliminary psychometric properties of the Acceptance and Action Questionnaire–II: A revised measure of psychological inflexibility and experiential avoidance. Behavior therapy. 2011; 42(4):676-88. [DOI:10.1016/j.beth.2011.03.007] [PMID]
19.Imani M. [Factor structure of psychological lexicality questionnaire in students (Persian)]. Journal of Training and Learning. 2016; 8(1):162-81. [DOI:10.22099/JSLI.2016.3830]
20.Karimi J, Izadi R. [The role of experiential avoidance and anxiety sensitivity in the prediction of mental and general health in Nursing Students (Persian)]. Iranian Journal of Nursing Research. 2016; 10(4):32-42. http://ijnr.ir/article-1-1625-en.html
21.Edrisi F, Khanzadeh M, Bahriniyan B. [Structural model of emotional order and signs of anxiety disorder in students (Persian)]. Clinical Psychology Studies. 2015; 5(20):203-26. https://www.sid.ir/fa/journal/ViewPaper.aspx?id=297208
22.Zahraee S, Amini S, Saebi S. [Relationship between perceived disease, cognitive motivation and cognitive experience with quality of life in women with multiple sclerosis disease (Persian)]. Psychological Studies, 2018; 14(2):25-40. https://www.magiran.com/paper/1883166
23.Nasiry F, Sharifi S. [Relationship between fear of childbirth and personality type in pregnant women (Persian)]. The Iranian Journal of Obstetrics, Gynecology and Infertility. 2013; 16(66):18-25. http://eprints.mums.ac.ir/4726/
24.Hershenberg R, Mavandadi S, Wright E, Thase ME. Anhedonia in the daily lives of depressed veterans: A pilot report on experiential avoidance as a moderator of emotional reactivity. Journal of Affective Disorders. 2017; 208:414-7. [DOI:10.1016/j.jad.2016.10.011] [PMID]
25.Berghoff CR, Tull MT, DiLillo D, Messman-Moore T, Gratz KL. The role of experiential avoidance in the relation between anxiety disorder diagnoses and future physical health symptoms in a community sample of young adult women. Journal of Contextual Behavioral Science. 2017; 6(1):29-34. [DOI:10.1016/j.jcbs.2016.11.002] [PMID] [PMCID]
26.Waldeck D, Banerjee M, Jenks R, Tyndall I. Cognitive arousal mediates the relationship between perceived ostracism and sleep quality but it is not moderated by experiential avoidance. Stress and Health. 2020; 36(4):487-95. [DOI:10.1002/smi.2946] [PMID]
27.Zeifman RJ, Wagner AC, Watts R, Kettner H, Mertens LJ, Carhart-Harris RL. Post-psychedelic reductions in experiential avoidance are associated with decreases in depression severity and suicidal ideation. Frontiers in Psychiatry. 2020; 11:782.[DOI:10.3389/fpsyt.2020.00782] [PMID] [PMCID]
28.Zettle RD. Acceptance and commitment therapy (ACT) vs. systematic desensitization in treatment of mathematics anxiety. The psychological record. 2003; 53(2):197-215.[DOI:10.1007/BF03395440]
29.Gaudiano BA, Herbert JD. Believability of hallucinations as a potential mediator of their frequency and associated distress in psychotic inpatients. Behavioural and Cognitive Psychotherapy. 2006; 34(4):497-502. [DOI:10.1017/S1352465806003080]
30.Wetherell JL, Afari N, Rutledge T, Sorrell JT, Stoddard JA, Petkus AJ, Solomon BC, Lehman DH, Liu L, Lang AJ, Atkinson JH. A randomized, controlled trial of acceptance and commitment therapy and cognitive-behavioral therapy for chronic pain. Pain. 2011; 152(9):2098-107. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0304395911003393
31.Roemer L, orsillo sm,  salters-Pedneault K. efficacy of an acceptanceYbased behavior therapy for generalized anxiety disorder: evaluation in a randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2008; 76(6):1083-9. [DOI:10.1037/a0012720] [PMID] [PMCID]
32.Barrera-Caballero S, Romero-Moreno R, del Sequeros Pedroso-Chaparro M, Olmos R, Vara-García C, Gallego-Alberto L, et al. Stress, cognitive fusion and comorbid depressive and anxiety symptomatology in dementia caregivers. Psychology and Aging. 2021; 36(5):667-76. [DOI:10.1037/pag0000624] [PMID]
33.Benfer N, Rogers TA, Bardeen JR. Cognitive fusion potentiates the effect of maladaptive posttraumatic cognitions on posttraumatic stress symptoms. Journal of Contextual Behavioral Science. 2020; 17:55-61. [DOI:10.1016/j.jcbs.2020.06.003]
34.Flynn MK, Hernandez JO, Hebert ER, James KK, Kusick MK. Cognitive fusion among hispanic college students: Further validation of the cognitive fusion questionnaire. Journal of Contextual Behavioral Science. 2018; 7:29-34. [DOI:10.1016/j.jcbs.2017.11.003]
35.Malesza M. Stress and delay discounting: The mediating role of difficulties in emotion regulation. Personality and Individual Differences. 2019; 144:56-60. [DOI:10.1016/j.paid.2019.02.035]
36.Lönnberg G, Niemi M, Salomonsson B, Bränström R, Nissen E, Jonas W. Exploring the Effects of Mindfulness-Based Childbirth and Parenting on Infant Social-Emotional Development. Mindfulness. 2021; 12:2009-20. [DOI:10.1007/s12671-021-01658-w]