مقدمه
ازآنجایی‌که در عصر حاضر بقا و توسعه روزافزون سازمان‌ها بر 2 اصل کیفیت صحیح و شایسته خدمات و رضایتمندی مشتری استوار است، بایستی مشتری‌مداری را در کانون توجه برنامه‌های استراتژیک سازمان‌ها قرار داد. در حوزه بهداشت و درمان نیز که هدف اصلی آن دستیابی به سلامت عمومی است، ایجاد مقبولیت و اعتماد به سازمان‌ها از‌طریق ارائه خدمات مراقبتی مناسب تأمین می‌شود [1]. افزایش تعداد مراکز ارائه‌دهنده خدمات سلامت در بخش‌های دولتی و خصوصی و از طرفی ارتقای سطح دانش و آگاهی مردم از مسائل بهداشتی و درمانی موجب ایجاد یک بازار رقابتی در عرصه بهداشت و درمان شده‌ است و جذب و جلب رضایت بیماران را دشوارتر کرده است. هنگامی ‌که خدمات ارائه‌شده در راستای انتظارات و توقعات عموم مردم و خدمات گیرندگان باشد، دیدگاه آنان نیز به خدمات بهداشتی‌درمانی مثبت خواهد بود. در این میان، بیمارستان‌ها که نقش اساسی را در ارائه خدمات سلامت بر‌عهده‌ دارند، با ارتقای سطح کیفیت خدمات ارائه‌شده درمانی می‌توانند رضایتمندی بیماران را فراهم کنند [2]. ارزیابی خدمات درمانی ارائه‌شده در بیمارستان‌ها بر پایه نظرات بیماران یکی از روش‌های مهم بررسی سطح کیفیت این خدمات است [3 ,4 ,5].
ترخیص با رضایت شخصی پیش از تکمیل دوره‌ درمان و علی‌رغم توصیه‌های تیم پزشکی از معضلات اساسی سیستم بهداشتی‌درمانی محسوب می‌شود و می‌تواند بیانگر عدم رضایت بیماران ‌باشد. نتایج مطالعات نشان می‌دهد مشکل ترخیص با رضایت شخصی در بیشتر کشورهای جهان در 0/8 تا 4/2 درصد از کل موارد ترخیص را به خود اختصاص داده ‌است. در ایران نیز درصد افرادی که با تمایل خود بیمارستان را ترک می‌کنند، از حدود 3 درصد در بخش‌های اعصاب و روان تا 20 درصد در بخش اورژانس، متغیر است [6, 7]. ترخیص با رضایت شخصی علاوه بر اینکه بر روند درمان بیماری اثرگذار است، از درآمد بیمارستان می‌کاهد. پیش‌آگهی این بیماران نیز به علت عدم تکمیل دوره درمان و عدم دریافت اقدامات پزشکی کافی و به‌موقع، نسبت به بیمارانی که با تجویز پزشک ترخیص می‌شوند، نامناسب‌تر است. این افراد عمدتاً در معرض خطر تشدید بیماری و افزایش احتمال پذیرش مجدد بیمارستانی هستند؛ به‌طوری‌که نرخ بستری مجدد در بیمارانی که با رضایت شخصی ترخیص شده‌اند، بین 14 تا 71/3 درصد گزارش شده ‌است [2، 8، 9]. همان‌طور که احساس رضایتمندی در بیماران، همکاری آن‌ها را در روند درمان افزایش داده و به موفقیت درمان کمک می‌کند، عدم درک بیمار توسط کادر درمان و ضعف در برقراری ارتباط مناسب با وی نیز موجب تقلیل حس اعتماد در بیمار به کادر درمان و متعاقباً منجر به اخذ تصمیم ترخیص با رضایت شخصی می‌شود. همچنین بازگو کردن این تجربه در جامعه نیز با ایجاد حس بدبینی و بی‌اعتمادی به کادر درمان و سیستم بهداشتی‌درمانی همراه است و تبعات منفی زیادی برای نظام سلامت کشورها دارد [10]. در بعد مالی نیز انصراف از درمان در یک مرکز درمانی و مراجعه به مرکز درمانی دیگر، خسارات مالی فراوانی برای آن مرکز دارد. مراکز درمانی در بخش دولتی عمدتاً پذیرای بیماران از قشرهای مختلف جامعه هستند و باید با‌کیفیت‌ترین، سریع‌ترین و ارزان‌ترین خدمت مراقبتی را ارائه کنند و هیچ‌یک از این موارد از منظر قانونی، اخلاقی و حرفه‌ای غفلت‌پذیر نیست [10]. 
از جمله علل ترخیص با رضایت شخصی، وجود نارضایتی از خدمات بیمارستان، فقدان بیمه، هزینه‌های گزاف درمانی، تراکم زیاد بیماران در مرکز درمانی، کمبود امکانات و تجهیزات و وجود مشکلات فردی همچون بیماری‌های زمینه‌ای و سوء‌مصرف مواد مخدر و الکل، اقامت طولانی در بیمارستان، احساس ناکارآمدی روش‌های درمانی مورد‌استفاده، دوری از محل زندگی و مشکلات شغلی و خانوادگی است [2، 11، 12]. ارتباط میان رضایت و کیفیت خدمات ارائه‌شده بسیار گسترده و متأثر از عوامل متعددی است. برای مثال نتایج بررسی انجام‌شده در بیمارستان‌های آموزشی تیپ 1 نشان می‌دهد نحوه پذیرش، جنبه‌های مختلف رفتاری کارکنان، نحوه اطلاع‌رسانی، زمان و سرعت عمل و گردش کار پذیرش در میزان رضایت بیماران مؤثر بوده‌ است [10]. به‌طور‌کلی انتظار بیمار از خدمت مراقبتی‌ای که دریافت می‌کند، رابطه مستقیمی با میزان رضایت وی دارد. همچنین سن، جنس، فرهنگ و طبقه اجتماعی در سطح توقعات بیمار و میزان رضایتمندی وی مؤثر است. نحوه برخورد و مهارت ارتباط ارائه‌دهنده خدمت مراقبتی و توجه به حقوق فردی نیز در میزان رضایتمندی بیماران مؤثر است [13]. براساس نتایج پژوهش علی‌مددی و همکاران، در دسترس نبودن پزشک و عدم توضیح کافی در‌مورد تشخیص و درمان بیماری از مهم‌ترین علل ترخیص با رضایت شخصی بوده‌اند [10]. علاوه‌براین، عواملی از قبیل تأخیر پزشک، فقدان نظارت پزشک متخصص، سرعت ارائه خدمات، لوازم و تجهیزات مرکز درمانی و وضعیت بهداشت و نظافت مرکز درمانی نقش مهمی در نارضایتی بیماران داشته‌اند [2، 4، 14]. 
با پیشرفت‌های روزافزون در درمان‌های مراقبتی، با شناخت و درک بهتر نیازها و انتظارات بیماران که علی‌رغم توصیه‌های پزشکی بیمارستان را ترک می‌کنند، می‌توان به استراتژی‌های هدفمند و کاربردی در به حداقل رساندن اثرات منفی این ترخیص‌ها دست یافت. تبیین راه‌حل‌هایی برای کاهش میزان ترخیص با رضایت شخصی براساس وضعیت کنونی، علاوه‌بر ارتقای سلامت عمومی به سود نظام سلامت و سیستم‌های بهداشت و درمان و کاهش اتلاف منابع نیز هست. از‌این‌رو، با‌توجه‌به اینکه بیمارستان کوثر شهر سمنان به‌عنوان یک مرکز ارجاع عمومی بالاترین میزان مراجعه‌کننده را در سطح استان به خود اختصاص داده‌ است، در این پژوهش به بررسی دلایل ترخیص با رضایت شخصی از بخش اورژانس این مرکز پرداخته شد. 

روش‌ها
این پژوهش توصیفی‌تحلیلی از نوع مقطعی در نیمسال دوم سال 1400 در بخش اورژانس بیمارستان آموزشی و درمانی کوثر شهر سمنان انجام شد. در این پژوهش که در آن نمونه‌گیری به‌صورت سرشماری انجام شد، جامعه مورد‌مطالعه شامل تمامی افرادی بود که در بازه زمانی مذکور با رضایت شخصی از بخش اورژانس بیمارستان ترخیص شده‌بودند. معیار ورود به مطالعه، ترخیص با رضایت شخصی بود. به‌منظور گردآوری داده‌ها از شرکت‌کنندگان خواسته شد تا پرسش‌نامه دو بخشی که شامل اطلاعات جمعیت‌شناختی بیمار (سن، جنس، میزان تحصیلات، وضعیت تأهل) و دلایل رضایت شخصی به ترخیص (پرسنل و کادر درمانی، تجهیزات و امکانات بیمارستان، دلایل شخصی و ترس از بیماری کرونا) بود را تکمیل کنند. پرسش‌نامه مذکور بر‌اساس نظر 11 متخصص، شامل پزشکان طب اورژانس و متخصصین داخلی و جراحی به‌صورت محقق‌ساخته طراحی شد و روایی صوری و محتوایی آن با استفاده از محاسبه نسبت روایی محتوایی و شاخص روایی محتوایی توسط جدول لاشه تأیید شد. درنهایت 23 سؤال در پرسش‌نامه با مقادیر نسبت روایی محتوایی و شاخص روایی محتوایی به ترتیب 0/73 و 0/881 به دست آمدند. پرسش‌نامه مذکور در زمان ترخیص با رضایت شخصی و ضمن اخذ رضایت آگاهانه توسط بیماران تکمیل شد و داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 22 با استفاده از آمار توصیفی و استنباطی مورد تجزیه‌و‌تحلیل آماری قرار گرفت. ارتباط بین متغیرها با آزمون کای دو و تی استودنت در سطح معناداری P‌<0/05 محاسبه شد. این مطالعه در کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی سمنان تأیید شده است. 

یافته‌ها
در بازه زمانی مطالعه در‌مجموع 16719 نفر (8124 نفر در پاییز و 8595 نفر در زمستان) به اورژانس بیمارستان مذکور مراجعه کردند که در این میان، 1869 نفر (959 نفر در پاییز و 910 نفر در زمستان) (11/1 درصد) با رضایت شخصی ترخیص شدند و در‌نهایت، از 140 نفر شرکت‌کننده در این مطالعه، 82 نفر (58/6 درصد) مرد و 58 نفر (41/4 درصد) زن با محدوده سنی 5 تا 87 سال و میانگین و انحراف‌معیار 16/17‌±‌33/52 سال بودند. در این مطالعه 89 نفر (63/6 درصد) متأهل و 51 نفر (36/4 درصد) نیز مجرد و یا مطلقه بودند. در این میان، 30 نفر (21/4 درصد) از افراد تحصیلات راهنمایی و کمتر، 59 نفر (42/1 درصد) تحصیلات دیپلم، 41 نفر (29/3 درصد) تحصیلات بالاتر از دیپلم داشتند و 10 نفر (7/2 درصد) نیز در‌مورد تحصیلات خود پاسخی ندادند. همچنین 11 نفر (11/4 درصد) از افرادی که با رضایت شخصی ترخیص شدند، سابقه مصرف داروهای اعصاب و روان را داشتند (جدول شماره 1). 


 از مجموع تعداد افردی که ترخیص با رضایت شخصی داشته‌اند، 96 نفر (68/6 درصد) در اورژانس جراحی، 40 نفر (28/6 درصد) در اورژانس داخلی و 4 نفر (2/8 درصد) در اورژانس کرونا بوده‌اند. در شیفت صبح 28 نفر (20 درصد)، در شیفت عصر 59 نفر (42/1 درصد) و در شیفت شب 53 نفر (37/9 درصد) با رضایت شخصی ترخیص شده بودند. از این تعداد 60 نفر (42/9 درصد) تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی، 29 نفر (20/7 درصد) تحت پوشش بیمه سلامت، 7 نفر (5 درصد) دارای بیمه نیروهای مسلح و 3 نفر (2/1 درصد) تحت پوشش سایر بیمه‌ها بودند؛ درحالی‌که 41 نفر (29/3 درصد) تحت پوشش هیچ بیمه‌ای نبودند. همچنین 29 نفر (20/7 درصد) از افراد مورد‌مطالعه دارای بیمه تکمیلی بودند (جدول شماره 2). 


همان‌طور که در جدول شماره 3 و تصویر شماره 1 آمده است، دلایل ترخیص افراد در 4 حیطه اصلی شامل نگرانی از ابتلا به بیماری‌های واگیر، دلایل مربوط به پرسنل و کادر درمان، دلایل مربوط به تجهیزات بیمارستان و دلایل فردی دسته‌بندی شد.

باتوجه‌به اینکه پژوهش حاضر در زمان همه‌گیری کرونا انجام شد، طبق نتایج، نگرانی از ابتلا به این بیماری یکی از مهم‌ترین علل ترخیص با رضایت شخصی بود، به‌طوری‌که 37 نفر (26/4 درصد) از شرکت‌کنندگان علت ترخیص با رضایت شخصی خود را نگرانی از ابتلا به کرونا گزارش کردند. همچنین 32 نفر (22/9 درصد) از شرکت‌کنندگان این نگرانی را در اتخاذ تصمیم به ترخیص با رضایت شخصی مؤثر دانستند. 
در بین عوامل فردی، عدم دسترسی یا مشکلات مربوط به بیمه از مهم‌ترین دلایل ترخیص با رضایت شخصی بود؛ به‌طوری‌که 42 نفر (30 درصد) از شرکت‌کنندگان این موضوع را علت ترخیص با رضایت شخصی عنوان کردند. در این زمینه همچنین مسائل مالی، مسائل خانوادگی همچون وجود فرزند خردسال و سایر علل به ترتیب توسط 11 نفر (7/9 درصد)، 3 نفر (2/1 درصد) و 5 نفر (3/6 درصد) نیز ذکر شدند.
در بین مسائل مربوط به پرسنل و کادر درمان، برخورد نامناسب پزشک و عدم پاسخ‌گویی مناسب توسط 24 نفر (17/1 درصد)، نارضایتی از اقدامات تشخیصی و درمانی توسط 22 نفر (15/7 درصد)، برخورد نامناسب پرسنل توسط 18 نفر (12/9 درصد)، طولانی بودن مدت‌زمان بستری توسط 17 نفر (12/1 درصد)، عدم دقت و مهارت کادر درمان توسط 16 نفر (11/4 درصد) و عدم حضور پزشک توسط 13 نفر (9/3 درصد) بیشترین دلایل ترخیص با رضایت شخصی را به خود اختصاص دادند. همچنین پیشنهاد پزشک و کادر درمان و عدم اطمینان به مهارت و اطلاعات دانشجویان پزشکی نیز در زمره این علل بودند.
در حیطه دلایل مربوط به مسائل محیطی و تجهیزات بیمارستان، نارضایتی از فضای نامناسب اورژانس (وضعیت بهداشتی، آرامش و غیره) توسط 17 نفر (12/1 درصد)، عدم وجود تخت خالی در اورژانس توسط 10 نفر (7/1 درصد)، نارضایتی از تجهیزات تشخیصی و درمانی موجود توسط 9 نفر (6/4 درصد) و آموزشی بودن بیمارستان توسط 8 نفر (5/7 درصد) به ترتیب بیشترین علل ترخیص با رضایت شخصی را به خود اختصاص دادند. 

بحث 
مهم‌ترین مأموریت بیمارستان‌ها به‌عنوان عضو مهمی از پیکره نظام سلامت کشورها، تأمین سلامت بیماران و ارائه خدمات مراقبتی با‌کیفیت است. تعداد بیمارانی که با رضایت شخصی ترخیص می‌شوند، نشان‌دهنده میزان کیفیت خدمات ارائه‌شده در بیمارستان است. ترک بیمارستان بدون تجویز پزشک علاوه بر اینکه سلامت بیمار را تهدید می‌کند، به علت ناتمام ماندن فرایند درمان و افزایش احتمال مراجعه مجدد به بیمارستان، سبب افزایش هزینه‌های بیمارستان می‌شود [15]. 
نتایج بررسی‌های صورت‌گرفته مؤید آن است که فراوانی ترخیص با رضایت شخصی در سیستم‌های درمانی کشورهای مختلف، متفاوت است؛ به‌طوری‌که این میزان در کانادا در حدود 1 درصد، در آمریکا 3 درصد و در ایران با نرخ بالاتری در حدود 2 الی 20 درصد نیز گزارش شده است [2]. از‌جمله دلایل بالا بودن این آمار در کشور ایران، وجود مشکلات اقتصادی و شغلی، نارضایتی از پزشکان و کادر درمان، عدم اعتماد به روند درمانی و الزام بیشتر برای ماندن در بیمارستان به مدت طولانی است [16]. در بیمارستان‌های مختلف کشور نیز این تفاوت چشمگیر و قابل‌توجه است. در تبیین دلایل وجود این تفاوت می‌توان به تفاوت‌های فرهنگی و اجتماعی که بر سطح انتظارات و توقعات، سطح آگاهی بیماران از بیماری خود، روند بهبودی و حقوق خود مؤثر هستند، ظرفیت و تعداد تخت‌های بیمارستان، میزان مراجعه به بیمارستان، وجود امکانات تشخیصی از قبیل سی‌تی‌اسکن و MRI و امکانات و تجهیزات در بیمارستان و کادر درمانی اشاره کرد [16، 17]. از طرفی بخش اورژانس بیمارستان نیز معمولاً بیشترین میزان ترخیص با رضایت شخصی را به خود اختصاص می‌دهد [6، 18]. آمار بالای ترخیص با رضایت شخصی در اورژانس مراکز درمانی نشان می‌دهد اکثر افراد در ساعات یا روزهای اول بستری، اقدام به ترخیص بیمار خود با رضایت شخصی می‌‌کنند. مراجعه زیاد به اورژانس و نیاز به انجام اقدامات درمانی فوری در این بخش، عدم وجود فرصت مناسب در اورژانس و در‌نتیجه توجیه نشدن درست بیمار و همراهان وی در‌مورد بیماری، خطرات تهدیدکننده و ضرورت بستری را به همراه دارد [19]. بنابراین، واکاوی و تبیین دقیق دلایل ترخیص با رضایت شخصی در بخش اورژانس بیمارستان‌ها امری انکارناپذیر است.
به‌طور‌کلی، ترک بیمارستان با رضایت شخصی موضوعی چندبعدی است که با عوامل فردی، مراقبتی و درمانی و محیطی در ارتباط است. در مطالعه حاضر متوسط سن افرادی که با رضایت شخصی ترخیص شدند، 16/17‌±‌33/52 سال بود. هم‌راستا با نتایج مطالعه معتضدی و همکاران که در آن متوسط سن افراد ترخیص شده با رضایت شخصی19/90‌±‌3 سال بود و سایر مطالعات، در این مطالعه نیز بیشتر افراد ترخیص‌شده با میل شخصی، جوان بودند [14، 20]. از علل احتمالی آمار ترخیص با رضایت شخصی در بین جوانان، شاغل بودن و وجود نگرانی‌های شغلی و مسائل خانوادگی را می‌توان نام برد [14]. در مطالعه حاضر همچنین 63/6 درصد از افرادی که با رضایت شخصی ترخیص شدند، متأهل بودند. در مطالعه سلیمانی و همکاران که در سال 1391 در بیمارستان‌های تابع دانشگاه علوم‌پزشکی رفسنجان انجام شد، 62/2 درصد از افرادی که با رضایت شخصی بیمارستان را ترک کرده‌ بودند، متأهل بودند [21]. به نظر می‌رسد مسئولیت‌های زندگی در افراد متأهل و تأمین مخارج زندگی در اتخاذ تصمیم به ترک بیمارستان با رضایت شخصی مؤثر باشد. همچنین بیشتر (42/1 درصد) افرادی که در مطالعه ما با رضایت شخصی ترخیص شدند، دارای مدرک دیپلم بودند. هرچند نتایج طرح پژوهشی دفتر بالینی وزارت بهداشت نشان داد که سطح تحصیلات رابطه معنادار نسبتاً قوی با میزان فراوانی ترخیص با رضایت شخصی دارد [22]، در مطالعات متعددی ارتباط معناداری بین سطح تحصیلات و ترخیص با رضایت شخصی گزارش نشده ‌است [16، 23]. علاوه‌براین، سابقه مصرف داروهای اعصاب و روان که در مطالعه حاضر 11/4 درصد بود، تقریباً مشابه با نتایج مطالعه عسگری و همکاران بود که در آن 7 درصد از افرادی که با میل شخصی از بیمارستان ترخیص شدند، داروی اعصاب و روان مصرف می‌کردند و این عامل با ترک بیمارستان با مسئولیت شخصی دارای ارتباط معنادار بود [22]. در این مطالعه شیوع همه‌گیری کرونا و نگرانی از ابتلا به این بیماری که در 26/4 درصد از شرکت‌کنندگان وجود داشت، در تصمیم به ترخیص با رضایت شخصی مؤثر بود. زیرا بیماران، بیمارستان‌ها را محل اصلی انتقال بیماری واگیر می‌دانند. در مطالعه‌ای که در استانبول در زمان همه‌گیری کووید ـ 19 انجام شد، میزان ترخیص 24/5 درصد افزایش و میزان پذیرش بیماران نیز 29/5 درصد کاهش داشت [24].
در مطالعه حاضر بیشترین میزان ترخیص با رضایت شخصی در بخش اورژانس جراحی (68/6 درصد) و کمترین میزان آن در بخش اورژانس کرونا (2/8 درصد) بود. میزان ترخیص با رضایت شخصی در شیفت عصر (42/1 درصد)، در شیفت شب (37/9 درصد) و شیفت صبح (20 درصد) بود. در مطالعه وحدت و همکاران نیز که در سال 1389 در بیمارستان شهید رجایی قزوین انجام شد، زمان ترخیص اکثریت بیماران ترخیص‌شده با میل شخصی (76 درصد)، عصر و شب بوده است [18]. به نظر می‌رسد به علت کاهش ارائه خدمات مراقبتی در شب، نبود نیروی درمانی کافی و نبود پزشک متخصص آنکال، میزان نارضایتی از خدمات مراقبتی در شیفت شب افزایش می‌یابد و همین امر موجب شده عصر و شب بیشترین آمار ترخیص با میل شخصی را داشته باشند. نتایج مطالعه عسگری نیز نشان داد حضور در شیفت صبح و روزهای غیرتعطیل موجب کاهش احتمال ترک بیمارستان با مسئولیت شخصی می‌‌شود [22]. 
در مطالعه حاضر 70/7 درصد از افرادی که با رضایت شخصی ترخیص شدند، تحت پوشش نوعی از بیمه درمانی بودند. این در حالی است که در اکثر مطالعات افراد فاقد بیمه تمایل بیشتری به ترک بیمارستان دارند. در مطالعاتی که رابطه بین داشتن بیمه و نوع ترخیص، مورد بررسی قرار گرفته است، رابطه معناداری بین وضعیت بیمه سلامت و نوع ترخیص گزارش شده است [11، 25].
طبق یافته‌های پژوهش حاضر، بیشترین علل ترخیص با رضایت شخصی بیماران در اورژانس بیمارستان کوثر سمنان به ترتیب شامل «علل مربوط به بیمار»، «علل مربوط به کارکنان» و «علل مربوط به وضعیت بیمارستان» بود. در حیطه عوامل فردی، عدم دسترسی یا مشکلات مربوط به بیمه بیشترین (30 درصد) و مسائل خانوادگی کمترین (2/1 درصد) فراوانی را داشتند. در حیطه مربوط به کارکنان و مسائل مراقبتی، برخورد نامناسب پزشک و عدم پاسخگویی مناسب بیشترین (17/1 درصد) و عدم اطمینان به مهارت و اطلاعات دانشجویان پزشکی کمترین (4/3 درصد) فراوانی را داشتند و در حیطه مشکلات مربوط به بیمارستان، نارضایتی از فضای نامناسب اورژانس بیشترین (12/1 درصد) و آموزشی بودن بیمارستان کمترین (5/7 درصد) فراوانی را داشتند. این یافته با نتایج مطالعه رنگرزجدی و همکاران که در سال 1387 در بیمارستان‌های شهر کاشان بر روی 865 نفر با همین مضمون انجام شد و دلیل ترک بیمارستان با رضایت شخصی 61/4 درصد مسائل مرتبط با خود بیمار، 24/96 درصد کادر بیمارستان و 13/99 درصد وضعیت بیمارستان بود، هم‌راستا بود [6]. در پژوهش خراسانی‌زاده و ابراهیمی نیز علت 55 درصد از موارد ترخیص با رضایت شخصی در بخش بیماران سرپایی، عوامل شخصی و 45 درصد نیز مربوط به عوامل مرتبط با بیمارستان بود [26]. سیتز و همکاران فقدان بیمه و وجود مشکلات اقتصادی را به‌عنوان اصلی‌ترین عامل ترخیص برخلاف توصیه پزشک در بیماران دچار ذات‌الریه گزارش کرده‌اند [27]. در مطالعات متعددی درآمد کم و فقدان بیمه سلامت به‌طور معناداری با نرخ بالاتری از ترخیص با رضایت شخصی ارتباط داشته ‌است [28-30]. 
در حیطه عوامل فردی، یارمحمدیان و همکاران مهم‌ترین دلایل فردی ترخیص با رضایت شخصی را ناتوانی در پرداخت هزینه‌ها، مشکلات شخصی و خانوادگی، احساس بهبودی و نارضایتی از روند درمان برشمردند [31]. در مطالعه روانشاد و همکاران دلایل عمده ترخیص با رضایت شخصی شامل نارضایتی از پزشک و کادر درمانی، ترجیح به اقدام به مراقبت در منزل، دور بودن محل زندگی از بیمارستان و آموزشی بودن بیمارستان ذکر شد [19]. از‌آنجایی‌که برخورد مناسب پزشک و کادر درمان با بیمار نقش مهمی در رضایتمندی بیمار، پیگیری روند درمان، کاهش هزینه‌ها و ارتقای کیفیت خدمات مراقبتی ارائه‌شده دارد، به نظر می‌رسد بهبود ارتباط پزشک با بیمار، جهت کاهش نرخ ترخیص با رضایت شخصی الزامی است. در مطالعه اونواقا و همکاران و همکاران از منظر بیماران، بهبود ارتباطات می‌تواند میزان ترخیص‌ با رضایت شخصی را کاهش دهد. آنان تأکید داشته‌اند که ارائه‌دهندگان می‌باید در خصوص تفاوت‌های فرهنگی، مهارت‌های بین‌فردی و مشتری‌مداری آموزش ببینند [32]. در مطالعه شفقت و همکاران احساس بهبود، عدم ثبت دستور ترخیص توسط پزشک علی‌رغم دستور شفاهی، عدم رسیدگی کافی پزشک و پرستاران، عدم اطلاع‌رسانی شرایط و وضعیت بیمار به وی یا همراهان بیمار، شلوغی بخش و عدم توجه کافی کارکنان به بیمار و همراه وی، پرتکرارترین و مهم‌ترین علل ترخیص با رضایت شخصی بود [2]. در مطالعه پورکریمی و همکاران، کمبود تجهیزات به‌عنوان مؤثرترین عامل در ترخیص با رضایت شخصی ذکر شد [33]. به نظر می‌رسد افزایش سطح کیفیت خدمات پزشکی و امکانات درمانی می‌تواند محیط مناسبی را برای بیماران فراهم کند و در‌نهایت، باعث افزایش رضایتمندی بیماران و کاهش میزان ترخیص با میل شخصی شود [18]. تسهیل استفاده از خدمات بیمه‌ای برای تمامی اقشار جامعه، ارزیابی دوره‌ای دلایل ترخیص با رضایت شخصی، آگاه‌سازی کادر درمان و بیماران نسبت به عواقب ترخیص بدون توصیه پزشک، استقرار مددکاران بالینی برای راهنمایی و کمک به بیماران کم‌بضاعت، طرح‌ریزی برنامه درمان سرپایی بیماران و ارتقای امکانات و فضای بیمارستانی می‌تواند در کاهش میزان ترخیص‌ها با رضایت شخصی مؤثر باشد. علاوه‌براین، در خصوص نگرانی از ابتلا به بیماری‌های واگیر نیز اقدام به استقرار بخش بیماری‌های واگیر در مکانی دور از سایر بخش‌های بیمارستان، ارائه نکات آموزشی جهت پیشگیری از ابتلا به چنین بیماری‌هایی و افزایش تجهیزات حفاظت شخصی از قبیل ماسک در کاهش نگرانی بیماران و در‌نتیجه کاهش ترخیص با رضایت شخصی مفید خواهد بود. 

نتیجه‌گیری
طبق نتایج مطالعه حاضر می‌توان گفت علاوه‌بر نقش سیستم مدیریتی بیمارستان که با مداخله در بهبود کیفیت مراقبت در ابعاد مختلف می‌تواند نقش بسزایی در کاهش میزان ترخیص با رضایت شخصی داشته باشد و از تحمیل هزینه‌های اضافی بر دوش بیمار و بیمارستان و تشدید عوارض بیماری به علت ترخیص پیش از موعد، جلوگیری کند یا آن‌ها را به حداقل ممکن برساند، با توجه به اینکه پوشش بیمه درمانی و مسائل اقتصادی از‌جمله مهم‌ترین عوامل موثر بر ترخیص با رضایت شخصی در مطالعه حاضر بودند، بنابراین شناسایی بیماران کم‌بضاعت و افراد فاقد پوشش بیمه از ابتدای ورود بیمار به واحد تریاژ و استقرار مددکاران در بخش اورژانس و شیفت‌های غیراداری جهت رسیدگی به امور بیماران و تسهیل روند درمانی، در کاهش ترخیص‌های با میل شخصی در بیمارستان‌ها مؤثر خواهد بود. 

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه در کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی سمنان با کد (IR.SEMUMS.REC.1400.173) تصویب شد. 

حامی مالی
این تحقیق هیچ‌گونه کمک مالی از سازمان‌های تأمین مالی در بخش‌های عمومی، تجاری یا غیرانتفاعی دریافت نکرد.

مشارکت نویسندگان
مفهوم‌سازی، روش‌شناسی، نهایی‌سازی نوشته، نظارت، مدیریت پروژه، تأمین مالی: مهدی یاراحمدی؛ تحقیق و بررسی، منابع، نگارش پیش‌نویس: محمدتقی قربانیان؛ ویراستاری، نظارت، بصری‌سازی: مهری آیتی.

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
از واحد توسعه تحقیقات بالینی مرکز آموزشی و پژوهشی و درمانی کوثر دانشگاه علوم‌پزشکی استان سمنان بابت تأمین تسهیلات لازم برای انجام این تحقیق تقدیر و تشکر می‌شود.

References
1.Nicholls S, Cullen R, O'Neill S, Halligan A. Clinical governance: Its origins and its foundations. British Journal of Clinical Governance. 2000; 5(3):172-8. [DOI:10.1108/14777270010734055]
2.Shafaghat T, Rahimi Zarchi MK, Kavosi Z, Ayoubian A. [Study of the causes of discharge against medical advice in a hospital of Shiraz University of Medical Sciences (Persian)]. Payavard Salamat. 2017; 11(1):31-42. [Link]
3.Fudemberg SJ, Lee B, Waisbourd M, Murphy RA, Dai Y, Leiby BE, et al. Factors contributing to nonadherence to follow-up appointments in a resident glaucoma clinic versus primary eye care clinic. Patient Preference and Adherence. 2016; 10:19-25. [PMID]
4.Ravanipour M, Tavasolnia S, Jahanpour F, Hoseini S. [Appointment of important causes of discharge against medical advice in patients in Gachsaran Rajaii Hospital in primary 6 months of 2013 (Persian)]. Education & Ethic In Nursing. 2022; 3(1):1-7. [Link]
5.Khorasani Zadeh M, Ebrahimi HA. [Evaluation of patients' reasons for discharge against medical advice in Shafa Hospital, Kerman, Iran (Persian)]. Health Information Management. 2013; 10(3):403-10. [Link]
6.Rangraz M, Rezaeimofrad M, Rangraz F. [Patients'reasons for discharge against medical advice in University Hospitals of Kashan University of Medical Sciences in 2008 (Persian)]. Hakim Research Journal. 2010; 13(1):33-9. [Link]
7.Shirani F, Jalili M, Asl-E-Soleimani H. Discharge against medical advice from emergency department: Results from a tertiary care hospital in Tehran, Iran. European Journal of Emergency Medicine. 2010; 17(6):318-21. [DOI:10.1097/MEJ.0b013e3283334ef1] [PMID]
8.Manouchehri J, Goodarzynejad H, Khoshgoftar Z, Sheikh Fathollahi M, Aghamohammadi Abyaneh M. Discharge against medical advice among inpatients with heart disease in Iran. The Journal of Tehran Heart Center. 2012; 7(2):72-7. [PMID]
9.Fiscella K, Meldrum S, Barnett S. Hospital discharge against advice after myocardial infarction: Deaths and readmissions. The American Journal of Medicine. 2007; 120(12):1047-53. [DOI:10.1016/j.amjmed.2007.08.024] [PMID]
10.Khorasani Zadeh M, Ebrahimi HA. [Evaluation of patients’ reasons for discharge against medical advice in Shafa Hospital, Kerman, Iran (Persian)]. Health Information Management. 2013; 10(3):403-10. [Link]
11.Ibrahim SA, Kwoh CK, Krishnan E. Factors associated with patients who leave acute-care hospitals against medical advice. American Journal of Public Health. 2007; 97(12):2204-8. [DOI:10.2105/AJPH.2006.100164] [PMID]
12.Seaborn Moyse H, Osmun WE. Discharges against medical advice: A community hospital's experience. Canadian Journal of Rural Medicine. 2004; 9(3):148-53. [PMID]
13.Raatikamen R. Dissatisfaction and insecurity of patients in domiciliary care. Journal of Advanced nursing. 1991; 16(2):154-64. [DOI:10.1111/j.1365-2648.1991.tb01619.x] [PMID]
14.Motazedi Z, Shahsavarinia K, Alikhah H, Parsian Z, Asghari E. [What happens to patients that leave hospital against medical advice? A cross-sectional study (Persian)]. Medical Journal of Tabriz University of Medical Sciences. 2018; 40(3):88-96. [Link]
15.MohammadiKojidi H, Fayazi H, Badsar A, Rostamali N, Attarchi M. [Assessment of the causes of discharge against medical advice in hospitalized patients in emergency department [PMID] (Persian)]. Journal of Guilan University of Medical Sciences. 2020; 29(1):33-42. [Link]
16.Mokhtari L, Korami Marekani A, Madadi M. [Studying the rate and causes of being discharged against medical advice in inpatient and outpatient wards of Shahid MadanI Hospital in Khoy City, 2014 (Persian)]. Nursing and Midwifery Journal. 2016; 14(2):100-7. [Link]
17.Jeremiah J, O'Sullivan P, Stein MD. Who leaves against medical advice? Journal of General Internal Medicine. 1995; 10(7):403-5. [DOI:10.1007/BF02599843] [PMID]
18.Vahdat S, Hesam S, Mehrabian F. [Effective factors on patient discharge with own agreement in selected Therapeutic Training Centers of Ghazvin Shahid Rajaei (Persian)]. Journal of Holistic Nursing and Midwifery. 2010; 20(64):47-52. [Link]
19.Ravanshad Y, Golsorkhi M, Bakhtiari E, Keykhosravi AL, Azarfar A, Shoja M, et al. [Evaluation of causes and outcomes of discharge with the personal consent of patients admitted to Dr. Sheikh Hospital of Mashhad (Persian)]. Journal of Sabzevar University of Medical Sciences. 2021; 28(2):183-8. [Link]
20.Glasgow JM, Vaughn-Sarrazin M, Kaboli PJ. Leaving against medical advice (AMA): Risk of 30-day mortality and hospital readmission. Journal of General Internal Medicine. 2010; 25(9):926-9. [DOI:10.1007/s11606-010-1371-4] [PMID]
21.Soleimani MR, Kazemi M, Vazirinejad R, Ostadebrahimi H, Auobipour N. [Assessment of the incidence and reasons of discharge against medical advice in the hospitals of Rafsanjan University of Medical sciences in 2012-2013 (Persian)]. Community Health Journal. 2017; 8(3):64-72. [Link]
22.Asgari M, Arab M, Foroushani A, Fard-Azar FE, Mousavi S. Surveying the factors affecting patient's discharge against medicine advice from emergency ward of AmirAlam Treatment-Teaching Hospital in Tehran: 2012. Hospital Journal. 2013; 12(2):19. [Link]
23.Tavalaei SA, Asaari SH, Habibi M, Khodami HR, siavash Vahhabi YA, Nouhi S, et al. [Discharge against medical active from psychiatric ward (Persian)]. Journal of Military Medicine. 2006; 8(1):24-30. [Link]
24.Aydin H, Doğan H. COVID-19 outbreak impact on discharge against medical advice from the ED: A retrospective study. The American Journal of Emergency Medicine. 2022; 57:21-6. [DOI:10.1016/j.ajem.2022.04.008] [PMID]
25.Alfandre DJ. "I'm going home": Discharges against medical advice. Mayo Clinic Proceedings. 2009; 84(3):255-60.[DOI:10.4065/84.3.255] [PMID]
26.Mardani M, Asadi M, Haghshenas M, Rahimi R, Azizi A, Ekhtiari Kh, et al. [Evaluation of the factors associated with knee injuries among Guilan Athletes (Persian)]. Journal of Guilan University of Medical Sciences. 2013; 22(87):48-53. [Link]
27.Saitz R, Ghali WA, Moskowitz MA. Characteristics of patients with pneumonia who are discharged from hospitals against medical advice. The American Journal of Medicine. 1999; 107(5):507-9. [DOI:10.1016/S0002-9343(99)00262-4] [PMID]
28.Roodpeyma S, Hoseyni SA. Discharge of children from hospital against medical advice. World Journal of Pediatrics. 2010; 6(4):353-6. [DOI:10.1007/s12519-010-0202-3] [PMID]
29.Baptist AP, Warrier I, Arora R, Ager J, Massanari RM. Hospitalized patients with asthma who leave against medical advice: Characteristics, reasons, and outcomes. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2007; 119(4):924-9. [DOI:10.1016/j.jaci.2006.11.695] [PMID]
30.Fiscella K, Meldrum S, Franks P. Post partum discharge against medical advice: who leaves and does it matter? Maternal and Child Health Journal. 2007; 11(5):431-6. [DOI:10.1007/s10995-007-0194-3] [PMID]
31.Yarmohammadian MH, Mojahed F, Gholi Vahidi R, Gholipour K, Shokri A, Rasi V. [Clinical audit of self-discharge against medical advice in Dr. Soulati Hospital in Urmia, Iran (Persian)]. Health Information Management. 2013; 9(7):1006-16. [Link]
32.Onukwugha E, Saunders E, Mullins CD, Pradel FG, Zuckerman M, Loh FE, et al. A qualitative study to identify reasons for discharges against medical advice in the cardiovascular setting. BMJ Open. 2012; 2(4):e000902. [DOI:10.1136/bmjopen-2012-000902] [PMID]
33.Karimi SA, Saravi BM, Farahabbadi EB, Zamanfar D, Fallah M, Abokheily MA. Studying the rate and causes of discharge against medical advice in hospitals affiliated to Mazandaran University of Medical Sciences. Materia Socio-Medica. 2014; 26(3):203-7. [DOI:10.5455/msm.2014.26.203-207] [PMID]