دوره 34، شماره 3 - ( 7-1404 )
جلد 34 شماره 3 صفحات 235-224 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Research code: 4772
Ethics code: IR.GUMS.REC.1402.052
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Panahi R, Gholami Jaliseh M, Jabbari M, Nemati S. Demographic and Audiologic Characteristics of Cochlear Implant Users in Guilan Province, North of Iran, From 2020 to 2023. JGUMS 2025; 34 (3) :224-235
URL: http://journal.gums.ac.ir/article-1-2733-fa.html
URL: http://journal.gums.ac.ir/article-1-2733-fa.html
پناهی رسول، غلامی جلیسه مجتبی، جباری مائده، نعمتی نقلبری شادمان. بررسی مشخصات جمعیتشناختی و شنواییشناسی بیماران کاشت حلزون استان گیلان از سال 1399 تا 1402. مجله علوم پزشکی گیلان. 1404; 34 (3) :224-235
1- گروه فیزیوتراپی، مرکز تحقیقات بیماریهای گوش، حلق و بینی، دانشکده پزشکی، بیمارستان امیرالمومنین، دانشگاه علوم پزشکی گیلان، رشت، ایران.
2- گروه گوش و حلق و بینی و جراحی سر و گردن ، مرکز تحقیقات بیماریهای گوش، حلق و بینی، دانشکده پزشکی، بیمارستان امیرالمومنین، دانشگاه علوم پزشکی گیلان، رشت، ایران.
3- گروه گوش و حلق و بینی و جراحی سر و گردن ، مرکز تحقیقات بیماریهای گوش، حلق و بینی، دانشکده پزشکی، بیمارستان امیرالمومنین، دانشگاه علوم پزشکی گیلان، رشت، ایران. و گروه تغذیه جامعه، دانشکده علوم تغذیه و رژیم شناسی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران.
2- گروه گوش و حلق و بینی و جراحی سر و گردن ، مرکز تحقیقات بیماریهای گوش، حلق و بینی، دانشکده پزشکی، بیمارستان امیرالمومنین، دانشگاه علوم پزشکی گیلان، رشت، ایران.
3- گروه گوش و حلق و بینی و جراحی سر و گردن ، مرکز تحقیقات بیماریهای گوش، حلق و بینی، دانشکده پزشکی، بیمارستان امیرالمومنین، دانشگاه علوم پزشکی گیلان، رشت، ایران. و گروه تغذیه جامعه، دانشکده علوم تغذیه و رژیم شناسی، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران.
متن کامل [PDF 3852 kb]
(167 دریافت)
| چکیده (HTML) (649 مشاهده)
متن کامل: (208 مشاهده)
مقدمه
کمشنوایی یکی از شایعترین مسائل مرتبط با سلامتی در سطح دنیا است. براساس بیانیه سازمان بهداشت جهانی در سال 2023 میلادی بیش از 5 درصد از جمعیت جهان (بیش از 466 میلیون نفر) از کمشنوایی ناتوانکننده رنج میبرند [1] و تخمین زده میشود این عدد تا سال 2050 به بیشتر از 700 میلیون نفر برسد [2]. ایران ازلحاظ آمار کمشنوایی در سال 2010 رتبه 13 را در دنیا داشت، اما در سال 2017 در رتبه سوم قرار گرفت و این مسئله ضرورت نگاه ویژه به عوامل تأثیرگذار درزمینه کمشنوایی و ناشنوایی را میطلبد. شیوع اختلال کمشنوایی نوزادی در ایران تا حدی بیش از سایر کشورهای جهان است. زیرا براساس آمار جهانی، شیوع این اختلال 1 تا 2 نفر در هر 1000 نفر است. درحالیکه طبق برخی گزارشها این تعداد در ایران به 4 تا 5 نفر در هر 1000 نفر میرسد. همچنین میزان اختلال شنوایی ژنتیکی نیز در ایران نسبت به آمار جهانی بالاتر است [3، 4].
کاشت حلزون یک فرایند مداخلهای بالینی است که پس از احراز عدم امکان درمان کمشنوایی با استفاده از سمعک یا سایر روشهای دارویی یا جراحی، برای انواع مختلفی از اختلالات شنوایی، توسط فلوشیپ نورواتولوژی، شنواییشناس و تیم توانبخشی کاشت حلزون انجام میگیرد. در این روش درمانی، عملکرد ناقص حلزون گوش در تبدیل ارتعاشات صوتی به پیام عصبی توسط یک پروتز جایگزین میشود. این پروتز از الکتریسیته برای تحریک مستقیم سلولهای گانگلیون مارپیچی عصب شنوایی استفاده میکند. از این روش درمانی میتوان برای توانبخشی شنوایی بزرگسالان و کودکان مبتلا به کمشنوایی حسیعصبی شدید استفاده کرد. با انجام بهموقع این مداخله از بسیاری از آسیبهای گفتار و زبان، آسیب در مهارتهای شناختی، ارتباطی و اجتماعی و آسیب در رشد و پیشرفت تحصیلی جلوگیری خواهد شد [5]. این دستگاه تاکنون موفقترین وسیله پزشکی برای جایگزینی یک محرومیت حسی در انسان بوده است [6]. در سال 2015 مجموعاً 170252 نفر (240056 دستگاه) در ایالات متحده تحت کاشت حلزون قرار گرفته بودند. از دسامبر سال 2019 تا مارس 2021، تقریباً 736900 دستگاه ثبتشده در سراسر جهان کاشته شده است [7]. تا به امروز آمار دقیقی از تعداد بیماران کمشنوای دریافتکننده کاشت حلزون در جهان دردسترس نیست.
در ایران تا اوایل سال 1370، مجموعاً 190 بیمار در 3 مرکز تحت عمل کاشت حلزون شنوایی قرار گرفته بودند. فرهادی و همکاران در مطالعهای در سال 2000 عنوان کردند در مؤسسه توسعه علوم و تحقیقات ایران بیش از 160 کاشت حلزون شنوایی انجام شده است و بیشتر افراد بین 4 تا 7 سال داشتند [8]. امروزه 16 مرکز کاشت حلزون در سراسر کشور فعالیت دارند و تا سال 1399مجموعاً بیش از 12 هزار عمل جراحی کاشت حلزون در ایران انجام شده است. مرکز کاشت حلزون گیلان بهعنوان چهاردهمین مرکز و قطب کاشت حلزون شمال کشور از خرداد سال 1399 با انجام 2 عمل جراحی همزمان کار خود را آغاز کرده است. تا قبل از شروع به کار مرکز کاشت حلزون گیلان، بیماران این استان با مراجعه به مراکز موجود در تهران و یا سایر شهرها تحت عمل جراحی کاشت حلزون قرار میگرفتند که آمار دقیقی از تعداد این بیماران در دست نیست.
باتوجهبه اهمیت کاشت حلزون شنوایی و نبود گزارش دقیقی از تعداد دریافتکنندگان این پروتز در استان و مشخصات جمعیتشناختی این افراد، در پژوهش حاضر قصد داریم تا ویژگیها و مشخصات جمعیتشناختی افراد دارای کاشت حلزون در استان گیلان را مورد مطالعه قرار دهیم. این دادهها بهمنظور برآورد هزینه سالانه و برنامهریزیها و سیاستگذاریهای کلان در این زمینه دارای اهمیت است.
روشها
مرکز کاشت حلزون گیلان، سازمان بهزیستی و سازمان آموزش و پرورش استثنایی 3 منبع اصلی محققین برای تکمیل اطلاعات موردنظر بودند. پس از نامهنگاری با این مراکز و مراجعه به پروندههای بیماران کاشت حلزونی، یک فرم شامل 23 مورد اطلاعات بیماران تکمیل شد. اطلاعاتی که در پرونده موجود نبود و یا نقصهای پرونده، از طریق تماس تلفنی با بیماران به دست آمد و برطرف شد.
متغیرهایی ازجمله جنسیت و قومیت بیماران، سن تشخیص کمشنوایی، سن انجام جراحی، محل سکونت، سطح سواد والدین و سابقه ناشنوایی در خانواده، سابقه استفاده از سمعک، نوع پروتز مورداستفاده، نوع جراحی (ازنظر استفاده از خدمات دولتی) و سمت گوش موردجراحی مورد بررسی قرار گرفتند. در کودکان با سن کمتر از 7 سال، ارتباط بین سطح سواد والدین، محل زندگی و وضعیت اقتصادی خانواده با سن تشخیص کمشنوایی و سن انجام کاشت با استفاده از آزمون همبستگی اسپیرمن مورد بررسی قرار گرفت.
کودکان در سنین قبل از مدرسه (تولد تا 6 سالگی) ازنظر وجود یا عدم وجود فرد ناشنوا در خانواده به 2 گروه تقسیم شدند و تأثیر این متغیر بر سن تشخیص کمشنوایی یا سن انجام کاشت با استفاده از آزمون منویتنی مورد مقایسه قرار گرفت. همچنین میزان رضایتمندی بیماران پس از کاشت حلزون ازنظر توانایی درک گفتار و برقراری ارتباط کلامی و نیز رضایتمندی از خدمات ارائهشده در مرکز کاشت حلزون از بیماران برسی شد و از آنها خواسته شد در یک مقیاس 4 درجهای (ضعیف، متوسط، خوب و عالی) نظر خود را بیان کنند.
یافتهها
بهطورکلی 153 نفر در مطالعه حاضر وارد شدند که 79 نفرشان مؤنث (51/6 درصد) بودند. محدوده سنی بیمارانی که جراحی کاشت حلزون انجام داده بودند از 7 ماه تا 67 سال با میانگین 15/23 و انحراف از معیار 18/88 سال بود. توزیع سنی بیماران در تصویر شماره 1 نشان داده شده است.
اکثر افراد دارای قومیت گیلک (64/7 درصد) بودند و 18 نفر قومیت غیرگیلانی داشتند. برای تعیین قومیت بیماران از بررسی زبان غالب در مکالمه آنها در منزل استفاده شد. از خانوادههایی که فاقد گویش خاصی بوده و به زبان فارسی تکلم میکردند درمورد اینکه متولد چه منطقهای هستند و والدین آنها به چه گویشی سخن میگویند پرسش شد. برایناساس قومیتها به گیلک، شرق گیلان، تالش، کرد، ترک، لر و فارس تقسیمبندی شدند. در مواردی که کودک، پدر و مادر از قومیتهای متفاوت داشت به قومیت پدر استناد شده است. اطلاعات جمعیتشناختی بیماران در جدول شماره 1 آورده شده است.
ازنظر زمان بروز کمشنوایی قبل و یا بعد از سن زبانآموزی، 28/1 درصد از بیماران کمشنوایی پسزبانی و 71/9 درصد از آنها کمشنوایی پیشزبانی داشتند. میانگین افت شنوایی در محدوده فرکانسهای گفتاری (500، 1000 و 2000 هرتز) در این بیماران معادل 94/16 و انحراف از معیار 11/7 دسیبل بود. تمامی بیماران افت شنوایی از نوع حسیعصبی داشتند و تمامی آنها در ارزیابی پاسخ شنیداری ساقه مغز در شدتهای 90 الی 100 دسیبل فاقد پاسخ قابلردیابی بودند. در حدود 90/2 درصد از بیماران قبل از دریافت کاشت حلزون از سمعک استفاده کرده بودند. تمامی بیماران بهصورت یکطرفه و تعداد 114 نفر معادل 74/5 درصد از بیماران در گوش راست جراحی کاشت حلزون انجام داده بودند. اکثریت غالب بیماران (148 نفر) با حمایت دولت بهصورت رایگان (یا با هزینه اندک حداکثر 6 میلیون تومان) تحت عمل جراحی کاشت حلزون قرار گرفته بودند و سایر آنها که فاقد شرایط لازم برای استفاده از پروتز دولتی بودند بهصورت آزاد و با هزینه شخصی تحت جراحی قرار گرفه بودند. تصویر شماره 2 انواع پروتزهای مورداستفاده را به تفکیک و برحسب درصد نشان میدهد.
در بررسی دلیل ایجاد ناشنوایی در بیماران کاشت حلزونی، علت ناشنوایی در 146 نفر مادرزادی بود و مابقی به دلایلی مانند تشنج، ضربهبهسر، سقوط و مسمومیت دارویی شنوایی خود را از دست داده بودند. به غیر از 13 نفر، سایر افراد موردمطالعه دارای هیچ اختلال همراهی نبودند. از بین 13 بیمار دارای اختلال همراه، 3 نفر اختلال حرکتی، 3 نفر مشکل بینایی، 2 نفر مشکلات قلبیکلیوی، 2 نفر اختلال توجه و بیشفعالی، 1 نفر اختلال ریوی و 1 نفر مشکل اعصاب و روان داشتند و 1 نفر نیز کمتوان ذهنی بود. تشخیص کمشنوایی شدید تا عمیق و انجام کاشت حلزون برای 84 نفر از بیماران در سنین قبل از 7 سالگی اتفاق افتاده بود. توزیع سنی این گروه از بیماران در تصویر شماره 3 نشان داده شده است. بیشتر کودکان در محدوده سنی 1 تا 2 سالگی جراحی شده بودند.
در جمعیت کودکان زیر 7 سال، بین سن تشخیص کمشنوایی و سن انجام کاشت حلزون همبستگی مثبت معناداری وجود داشت (0/43=r و P<0/01). با فرض اینکه وجود سابقه کمشنوایی در خانواده بر زمان تشخیص کمشنوایی کودک یا زمان انجام کاشت حلزون تأثیرگذار است، کودکان در سنین قبل از مدرسه (تولد تا 6 سالگی) از جنبه وجود یا عدم وجود فرد ناشنوا در خانواده به 2 گروه تقسیم شدند و ازنظر سن تشخیص کمشنوایی یا سن انجام کاشت با استفاده از آزمون منویتنی مورد مقایسه قرار گرفتند. 84 نفر در سنین قبل از مدرسه بودند که از این تعداد 18 کودک دارای حداقل 1 فرد ناشنوا (والدین و یا خواهر /برادر) در خانواده بودند و 66 نفر نیز هیچگونه سابقه کمشنوایی در خانواده نداشتند. در مقایسه بین 2 گروه ازنظر سن تشخیص کمشنوایی (0/15=P) و نیز سن انجام کاشت حلزون تفاوت معناداری مشاهده نشد (0/71=P). سن تشخیص کمشنوایی و سن انجام کاشت در کودکان با سن کمتر 7 سال ارتباط معنیداری با سطح سواد والدین، محل زندگی، و وضعیت اقتصادی خانواده نداشت (P>0/05).
در گروه موردمطالعه، 84 نفر در سن کمتر از 7 سالگی عمل کاشت حلزون را انجام داده بودند که در زمان انجام مطالعه 55 نفر از آنها هنوز به سن مدرسه نرسیده بودند. از 29 نفر باقی مانده، 23 نفر (31/79 درصد) در مدارس عادی و بقیه در مدارس استثنائی مشغول به تحصیل بودند.
درمجموع، 126 بیمار (یا والدین آنها) به پرسش ما از میزان رضایتمندی کاشت حلزون و خدمات پس از آن پاسخ دادند. از این میان، 53/17 درصد از بیماران از نحوه ارتباط کلامی کودک پس از کاشت حلزون و 61/90 درصد از خدمات پس از کاشت بسیار راضی بودند. اطلاعات رضایتمندی بیماران پس از کاشت حلزون در جدول شماره 2 نمایش داده شده است.
بحث
در مطالعه حاضر تعداد بیمارانی کاشت حلزون برایشان انجام شده در هر دو جنس یکسان تقریباً بود (51/6 درصد زن و 48/4 درصد مرد). در برخی مطالعات گزارش شده است که توزیع جنسیتی در بیماران کاشت حلزون نامتقارن بوده و نسبت جمعیت افراد مذکر بیشتر است. ازجمله در مطالعه دام و همکاران از میان کودکانی که تحت جراحی اصلاحی کاشت حلزون قرار گرفتند، 61/25 درصد پسر و 38/75 درصد دختر بودند. همچنین نتایج نشان داد ارتباط معنیداری بین جراحی اصلاح کاشت حلزون و جنسیت وجود دارد [9]. در یک مطالعه جمعیتشناختی، استرن و همکاران گزارش دادند 61 درصد از جمعیت بیماران کاشت حلزونی زیر 18 سال در آمریکا را پسرها تشکیل میدهند [10]. همسو با مطالعه حاضر، در مطالعه رنس و همکاران عنوان شد که از 182 کودک که در سال 2018 در ایالت کالیفرنیا آمریکا تحت عمل کاشت حلزون قرار گرفته بودند، 90 بیماردختر (49/5 درصد) و 92 نفر پسر (50/5 درصد) بودند [11]. به نظر میرسد در استان گیلان میزان نیاز و دسترسی به کاشت حلزون برای هر دو جنس به یک نسبت بوده و عواملی که در برخی مطالعات منجر به نیاز یا دسترسی محدودتر افراد مؤنث به کاشت حلزون بوده در اینجا مطرح نبوده است.
در مقایسه تعداد بیماران بین نواحی مختلف استان گیلان دیده شد بیشترین بیماران از نواحی مرکزی استان یا اصطلاحاً گیلک هستند که باتوجهبه جمعیت بیشتر مرکز استان نسبت به سایر نواحی، یافته قابلانتظاری است. اما توجه به آمار نواحی شرقی و غربی استان نشان میدهد در منطقه غرب استان تعداد موارد کاشت حلزون (و احتمالاً موارد ناشنوایی شدید و عمیق) بیش از 2 برابر بالاتر از نواحی شرقی استان است. براساس سرشماری نفوس و مسکن سال 1395 جمعیت مناطق شرقی استان گیلان شامل شهرستانهای رودسر، لنگرود، لاهیجان و آستانه اشرفیه، املش و سیاهکل (مجموعاً معادل 647350 نفر) تفاوت اندکی با جمعیت نواحی غربی استان شامل شهرستانهای شفت، فومن، صومعه سرا، رضوانشهر، تالش و آستارا (مجموعاً معادل 686948 نفر) داشته است [12]. بنابراین تعداد بیش از 2 برابری بیماران کاشت حلزونی در این منطقه را میتوان به جمعیت بیشتر و شیوع بیشتر موارد ناشنوایی در این بخش از استان نسبت داد که دلیل این تفاوت نیازمند بررسی بیشتر است.
در حدود 96 درصد از عملهای جراحی بهصورت دولتی و تحت پوشش بیمه و تنها کمی بیش از 3 درصد با تعرفه آزاد انجام شده بود که نشاندهنده پوشش بالای خدمات دولتی کاشت حلزون در استان گیلان است. در این حالت صندوق بیماریهای صعبالعلاج عهدهدار پرداخت هزینههای جراحی و توانبخشی کاشت حلزون بوده و بیماران هزینهای را مستقیماً پرداخت نمیکنند. تقریباً نیمی از تعداد 153 مورد عمل جراحی (52 درصد) با استفاده از پروتزهای کمپانی استرالیاییی Cochlear انجام شده و کمپانیهای آمریکایی Advanced Bionics و اتریشی MED EL هر کدام 24 درصد از پروتزها را تأمین کرده بودند. باتوجهبه اینکه در سالهای گذشته سهم واردات کمپانی Cochlear در کشور تقریباً 2 برابر بیشتر از سایر کمپانیها بوده است، نسبتهای فوق کاملاً مورد انتظار است.
طبق معیارهای پذیرفتهشده جهانی بهترین سن تشخیص کمشنوایی در کودکان تا 3 ماهگی وبهترین زمان شروع مداخله توانبخشی از 6 ماهگی است [13]. این بازه زمانی بهمنظور به حداکثر رساندن قرارگیری در معرض گفتار برای فراگیری زبان و گفتار در کودکی نظر گرفته شده است. زیرا به نظر میرسد سنین زیر 2 سال زمان حیاتی برای قرارگیری در معرض زبان و گفتار است و درصورتیکه در این بازه زمانی دسترسی به گفتار ممکن نباشد رشد مهارتهای زبانی و ارتباطی با اختلال قابلتوجهی مواجه خواهد شد [14]. همانطور که در تصویر شماره 3 ـ الف دیده میشود، سن تشخیص کمشنوایی در نزدیک به 70 درصد از بیماران کاشت حلزونی گیلان در سنین قبل از 1 سالگی بوده است. اگرچه در کودکان زیر 7 سال، بین سن تشخیص کمشنوایی و سن انجام کاشت حلزون همبستگی معناداری دیده شد، اما باتوجهبه صف انتظار نسبتاً کوتاه کاشت حلزون در استان گیلان که بهطور میانگین کمتر از 6 ماه است، انتظار میرود همه یا بخش اعظم بیمارانی که در سنین قبل از 1 سالگی کمشنوایی آنها تشخیص داده شده است تا سنین قبل از 2 سالگی کاشت حلزون خود را دریافت کرده باشند. با وجود این، در تصویر شماره 3 ـ ب دیده میشود تنها 45 درصد از کودکان در سنین قبل از 2 سالگی کاشت حلزون انجام دادهاند.
در بررسی دلایل این تأخیر، این فرضیه مطرح شد که خانوادههایی که در آنها سابقه ناشنوایی وجود دارد نسبت به وجود ناشنوایی در کودک حساسیت بیشتری داشته و پیگیری بیشتری در رفع مشکل شنوایی خواهند داشت. بهاینترتیب کودکان به 2 گروه با و بدون سابقه کمشنوایی در خانواده تقسیم شدند. با وجود این، تفاوت معنیداری بین 2 گروه ازنظر سن تشخیص کمشنوایی و نیز سن انجام کاشت حلزون تفاوت مشاهده نشد. در فرضیههای دیگر ارتباط بین سطح سواد والدین، محل زندگی شهر یا روستا و وضعیت اقتصادی خانواده با سن تشخیص کمشنوایی و نیز سن انجام کاشت حلزون مورد بررسی قرار گرفت که ارتباطی مشاهده نشد. بهاینترتیب به نظر میرسد دلایل وجود این تأخیر بین سن تشخیص کمشنوایی و سن انجام کاشت حلزون نیازمند بررسی بیشتر بوده و برطرف کردن آن نیازمند یافتن راهحلی مناسب است.
از بین 29 کودک کاشت حلزونشدهای که تا زمان انتشار این مقاله به سن مدرسه رسیده بودند، نزدیک به 80 درصد آنها در مدارس عادی تحصیل میکردند. باتوجهبه اینکه محدوده سنی این کودکان در زمان انجام کاشت حلزون بیشتر از 2 سال بوده است، این یافته نشان میدهد انجام کاشت حلزون در کودکان میتواند اثرات بسیار قابلتوجهی در فرایند سوادآموزی و شرکت در کلاسهای عادی داشته باشد.
نتیجهگیری
پوشش بالای خدمات دولتی کاشت حلزون در استان گیلان و سن تشخیص کمشنوایی قبل از 1 سالگی و تنوع پروتزهای کاشت حلزونی استفادهشده در مرکز کاشت حلزون گیلان ازجمله نقاط قوت این فرایند در سطح استان هستند. اما تأخیر قابلتوجهی بین سن تشخیص کمشنوایی و سن انجام کاشت حلزون وجود دارد که نیازمند بررسی دلایل و برنامهریزی در جهت کوتاه کردن این فاصله است.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
پژوهش حاضر با کد اخلاق به شماره (IR.GUMS.REC.1402.052) در دانشگاه علوم پزشکی گیلان ثبت شده است.
حامی مالی
مطالعه حاضر با حمایت مالی معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علومپزشکی گیلان انجام شده است.
مشارکت نویسندگان
مفهومسازی و طراحی مطالعه: شادمان نعمتی نقلبری و رسول پناهی؛ کسب، تحلیل و تفسیر دادهها: مجتبی غلامی جلیسه، مائده جباری و رسول پناهی؛ تحلیل آماری: مائده جباری و رسول پناهی؛ تهیه پیشنویس دستنوشته: همه نویسندگان؛ بازبینی نقادانه دستنوشته: شادمان نعمتی نقلبری.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان مراتب سپاس و قدردانی خود را از کارشناسان مرکز تحقیقات بیماریهای گوش، حلق و بینی، دانشگاه علومپزشکی گیلان و مرکز کاشت حلزون شنوایی گیلان اعلام میدارند.
کمشنوایی یکی از شایعترین مسائل مرتبط با سلامتی در سطح دنیا است. براساس بیانیه سازمان بهداشت جهانی در سال 2023 میلادی بیش از 5 درصد از جمعیت جهان (بیش از 466 میلیون نفر) از کمشنوایی ناتوانکننده رنج میبرند [1] و تخمین زده میشود این عدد تا سال 2050 به بیشتر از 700 میلیون نفر برسد [2]. ایران ازلحاظ آمار کمشنوایی در سال 2010 رتبه 13 را در دنیا داشت، اما در سال 2017 در رتبه سوم قرار گرفت و این مسئله ضرورت نگاه ویژه به عوامل تأثیرگذار درزمینه کمشنوایی و ناشنوایی را میطلبد. شیوع اختلال کمشنوایی نوزادی در ایران تا حدی بیش از سایر کشورهای جهان است. زیرا براساس آمار جهانی، شیوع این اختلال 1 تا 2 نفر در هر 1000 نفر است. درحالیکه طبق برخی گزارشها این تعداد در ایران به 4 تا 5 نفر در هر 1000 نفر میرسد. همچنین میزان اختلال شنوایی ژنتیکی نیز در ایران نسبت به آمار جهانی بالاتر است [3، 4].
کاشت حلزون یک فرایند مداخلهای بالینی است که پس از احراز عدم امکان درمان کمشنوایی با استفاده از سمعک یا سایر روشهای دارویی یا جراحی، برای انواع مختلفی از اختلالات شنوایی، توسط فلوشیپ نورواتولوژی، شنواییشناس و تیم توانبخشی کاشت حلزون انجام میگیرد. در این روش درمانی، عملکرد ناقص حلزون گوش در تبدیل ارتعاشات صوتی به پیام عصبی توسط یک پروتز جایگزین میشود. این پروتز از الکتریسیته برای تحریک مستقیم سلولهای گانگلیون مارپیچی عصب شنوایی استفاده میکند. از این روش درمانی میتوان برای توانبخشی شنوایی بزرگسالان و کودکان مبتلا به کمشنوایی حسیعصبی شدید استفاده کرد. با انجام بهموقع این مداخله از بسیاری از آسیبهای گفتار و زبان، آسیب در مهارتهای شناختی، ارتباطی و اجتماعی و آسیب در رشد و پیشرفت تحصیلی جلوگیری خواهد شد [5]. این دستگاه تاکنون موفقترین وسیله پزشکی برای جایگزینی یک محرومیت حسی در انسان بوده است [6]. در سال 2015 مجموعاً 170252 نفر (240056 دستگاه) در ایالات متحده تحت کاشت حلزون قرار گرفته بودند. از دسامبر سال 2019 تا مارس 2021، تقریباً 736900 دستگاه ثبتشده در سراسر جهان کاشته شده است [7]. تا به امروز آمار دقیقی از تعداد بیماران کمشنوای دریافتکننده کاشت حلزون در جهان دردسترس نیست.
در ایران تا اوایل سال 1370، مجموعاً 190 بیمار در 3 مرکز تحت عمل کاشت حلزون شنوایی قرار گرفته بودند. فرهادی و همکاران در مطالعهای در سال 2000 عنوان کردند در مؤسسه توسعه علوم و تحقیقات ایران بیش از 160 کاشت حلزون شنوایی انجام شده است و بیشتر افراد بین 4 تا 7 سال داشتند [8]. امروزه 16 مرکز کاشت حلزون در سراسر کشور فعالیت دارند و تا سال 1399مجموعاً بیش از 12 هزار عمل جراحی کاشت حلزون در ایران انجام شده است. مرکز کاشت حلزون گیلان بهعنوان چهاردهمین مرکز و قطب کاشت حلزون شمال کشور از خرداد سال 1399 با انجام 2 عمل جراحی همزمان کار خود را آغاز کرده است. تا قبل از شروع به کار مرکز کاشت حلزون گیلان، بیماران این استان با مراجعه به مراکز موجود در تهران و یا سایر شهرها تحت عمل جراحی کاشت حلزون قرار میگرفتند که آمار دقیقی از تعداد این بیماران در دست نیست.
باتوجهبه اهمیت کاشت حلزون شنوایی و نبود گزارش دقیقی از تعداد دریافتکنندگان این پروتز در استان و مشخصات جمعیتشناختی این افراد، در پژوهش حاضر قصد داریم تا ویژگیها و مشخصات جمعیتشناختی افراد دارای کاشت حلزون در استان گیلان را مورد مطالعه قرار دهیم. این دادهها بهمنظور برآورد هزینه سالانه و برنامهریزیها و سیاستگذاریهای کلان در این زمینه دارای اهمیت است.
روشها
مرکز کاشت حلزون گیلان، سازمان بهزیستی و سازمان آموزش و پرورش استثنایی 3 منبع اصلی محققین برای تکمیل اطلاعات موردنظر بودند. پس از نامهنگاری با این مراکز و مراجعه به پروندههای بیماران کاشت حلزونی، یک فرم شامل 23 مورد اطلاعات بیماران تکمیل شد. اطلاعاتی که در پرونده موجود نبود و یا نقصهای پرونده، از طریق تماس تلفنی با بیماران به دست آمد و برطرف شد.
متغیرهایی ازجمله جنسیت و قومیت بیماران، سن تشخیص کمشنوایی، سن انجام جراحی، محل سکونت، سطح سواد والدین و سابقه ناشنوایی در خانواده، سابقه استفاده از سمعک، نوع پروتز مورداستفاده، نوع جراحی (ازنظر استفاده از خدمات دولتی) و سمت گوش موردجراحی مورد بررسی قرار گرفتند. در کودکان با سن کمتر از 7 سال، ارتباط بین سطح سواد والدین، محل زندگی و وضعیت اقتصادی خانواده با سن تشخیص کمشنوایی و سن انجام کاشت با استفاده از آزمون همبستگی اسپیرمن مورد بررسی قرار گرفت.
کودکان در سنین قبل از مدرسه (تولد تا 6 سالگی) ازنظر وجود یا عدم وجود فرد ناشنوا در خانواده به 2 گروه تقسیم شدند و تأثیر این متغیر بر سن تشخیص کمشنوایی یا سن انجام کاشت با استفاده از آزمون منویتنی مورد مقایسه قرار گرفت. همچنین میزان رضایتمندی بیماران پس از کاشت حلزون ازنظر توانایی درک گفتار و برقراری ارتباط کلامی و نیز رضایتمندی از خدمات ارائهشده در مرکز کاشت حلزون از بیماران برسی شد و از آنها خواسته شد در یک مقیاس 4 درجهای (ضعیف، متوسط، خوب و عالی) نظر خود را بیان کنند.
یافتهها
بهطورکلی 153 نفر در مطالعه حاضر وارد شدند که 79 نفرشان مؤنث (51/6 درصد) بودند. محدوده سنی بیمارانی که جراحی کاشت حلزون انجام داده بودند از 7 ماه تا 67 سال با میانگین 15/23 و انحراف از معیار 18/88 سال بود. توزیع سنی بیماران در تصویر شماره 1 نشان داده شده است.
اکثر افراد دارای قومیت گیلک (64/7 درصد) بودند و 18 نفر قومیت غیرگیلانی داشتند. برای تعیین قومیت بیماران از بررسی زبان غالب در مکالمه آنها در منزل استفاده شد. از خانوادههایی که فاقد گویش خاصی بوده و به زبان فارسی تکلم میکردند درمورد اینکه متولد چه منطقهای هستند و والدین آنها به چه گویشی سخن میگویند پرسش شد. برایناساس قومیتها به گیلک، شرق گیلان، تالش، کرد، ترک، لر و فارس تقسیمبندی شدند. در مواردی که کودک، پدر و مادر از قومیتهای متفاوت داشت به قومیت پدر استناد شده است. اطلاعات جمعیتشناختی بیماران در جدول شماره 1 آورده شده است.
ازنظر زمان بروز کمشنوایی قبل و یا بعد از سن زبانآموزی، 28/1 درصد از بیماران کمشنوایی پسزبانی و 71/9 درصد از آنها کمشنوایی پیشزبانی داشتند. میانگین افت شنوایی در محدوده فرکانسهای گفتاری (500، 1000 و 2000 هرتز) در این بیماران معادل 94/16 و انحراف از معیار 11/7 دسیبل بود. تمامی بیماران افت شنوایی از نوع حسیعصبی داشتند و تمامی آنها در ارزیابی پاسخ شنیداری ساقه مغز در شدتهای 90 الی 100 دسیبل فاقد پاسخ قابلردیابی بودند. در حدود 90/2 درصد از بیماران قبل از دریافت کاشت حلزون از سمعک استفاده کرده بودند. تمامی بیماران بهصورت یکطرفه و تعداد 114 نفر معادل 74/5 درصد از بیماران در گوش راست جراحی کاشت حلزون انجام داده بودند. اکثریت غالب بیماران (148 نفر) با حمایت دولت بهصورت رایگان (یا با هزینه اندک حداکثر 6 میلیون تومان) تحت عمل جراحی کاشت حلزون قرار گرفته بودند و سایر آنها که فاقد شرایط لازم برای استفاده از پروتز دولتی بودند بهصورت آزاد و با هزینه شخصی تحت جراحی قرار گرفه بودند. تصویر شماره 2 انواع پروتزهای مورداستفاده را به تفکیک و برحسب درصد نشان میدهد.
در بررسی دلیل ایجاد ناشنوایی در بیماران کاشت حلزونی، علت ناشنوایی در 146 نفر مادرزادی بود و مابقی به دلایلی مانند تشنج، ضربهبهسر، سقوط و مسمومیت دارویی شنوایی خود را از دست داده بودند. به غیر از 13 نفر، سایر افراد موردمطالعه دارای هیچ اختلال همراهی نبودند. از بین 13 بیمار دارای اختلال همراه، 3 نفر اختلال حرکتی، 3 نفر مشکل بینایی، 2 نفر مشکلات قلبیکلیوی، 2 نفر اختلال توجه و بیشفعالی، 1 نفر اختلال ریوی و 1 نفر مشکل اعصاب و روان داشتند و 1 نفر نیز کمتوان ذهنی بود. تشخیص کمشنوایی شدید تا عمیق و انجام کاشت حلزون برای 84 نفر از بیماران در سنین قبل از 7 سالگی اتفاق افتاده بود. توزیع سنی این گروه از بیماران در تصویر شماره 3 نشان داده شده است. بیشتر کودکان در محدوده سنی 1 تا 2 سالگی جراحی شده بودند.
در جمعیت کودکان زیر 7 سال، بین سن تشخیص کمشنوایی و سن انجام کاشت حلزون همبستگی مثبت معناداری وجود داشت (0/43=r و P<0/01). با فرض اینکه وجود سابقه کمشنوایی در خانواده بر زمان تشخیص کمشنوایی کودک یا زمان انجام کاشت حلزون تأثیرگذار است، کودکان در سنین قبل از مدرسه (تولد تا 6 سالگی) از جنبه وجود یا عدم وجود فرد ناشنوا در خانواده به 2 گروه تقسیم شدند و ازنظر سن تشخیص کمشنوایی یا سن انجام کاشت با استفاده از آزمون منویتنی مورد مقایسه قرار گرفتند. 84 نفر در سنین قبل از مدرسه بودند که از این تعداد 18 کودک دارای حداقل 1 فرد ناشنوا (والدین و یا خواهر /برادر) در خانواده بودند و 66 نفر نیز هیچگونه سابقه کمشنوایی در خانواده نداشتند. در مقایسه بین 2 گروه ازنظر سن تشخیص کمشنوایی (0/15=P) و نیز سن انجام کاشت حلزون تفاوت معناداری مشاهده نشد (0/71=P). سن تشخیص کمشنوایی و سن انجام کاشت در کودکان با سن کمتر 7 سال ارتباط معنیداری با سطح سواد والدین، محل زندگی، و وضعیت اقتصادی خانواده نداشت (P>0/05).
در گروه موردمطالعه، 84 نفر در سن کمتر از 7 سالگی عمل کاشت حلزون را انجام داده بودند که در زمان انجام مطالعه 55 نفر از آنها هنوز به سن مدرسه نرسیده بودند. از 29 نفر باقی مانده، 23 نفر (31/79 درصد) در مدارس عادی و بقیه در مدارس استثنائی مشغول به تحصیل بودند.
درمجموع، 126 بیمار (یا والدین آنها) به پرسش ما از میزان رضایتمندی کاشت حلزون و خدمات پس از آن پاسخ دادند. از این میان، 53/17 درصد از بیماران از نحوه ارتباط کلامی کودک پس از کاشت حلزون و 61/90 درصد از خدمات پس از کاشت بسیار راضی بودند. اطلاعات رضایتمندی بیماران پس از کاشت حلزون در جدول شماره 2 نمایش داده شده است.
بحث
در مطالعه حاضر تعداد بیمارانی کاشت حلزون برایشان انجام شده در هر دو جنس یکسان تقریباً بود (51/6 درصد زن و 48/4 درصد مرد). در برخی مطالعات گزارش شده است که توزیع جنسیتی در بیماران کاشت حلزون نامتقارن بوده و نسبت جمعیت افراد مذکر بیشتر است. ازجمله در مطالعه دام و همکاران از میان کودکانی که تحت جراحی اصلاحی کاشت حلزون قرار گرفتند، 61/25 درصد پسر و 38/75 درصد دختر بودند. همچنین نتایج نشان داد ارتباط معنیداری بین جراحی اصلاح کاشت حلزون و جنسیت وجود دارد [9]. در یک مطالعه جمعیتشناختی، استرن و همکاران گزارش دادند 61 درصد از جمعیت بیماران کاشت حلزونی زیر 18 سال در آمریکا را پسرها تشکیل میدهند [10]. همسو با مطالعه حاضر، در مطالعه رنس و همکاران عنوان شد که از 182 کودک که در سال 2018 در ایالت کالیفرنیا آمریکا تحت عمل کاشت حلزون قرار گرفته بودند، 90 بیماردختر (49/5 درصد) و 92 نفر پسر (50/5 درصد) بودند [11]. به نظر میرسد در استان گیلان میزان نیاز و دسترسی به کاشت حلزون برای هر دو جنس به یک نسبت بوده و عواملی که در برخی مطالعات منجر به نیاز یا دسترسی محدودتر افراد مؤنث به کاشت حلزون بوده در اینجا مطرح نبوده است.
در مقایسه تعداد بیماران بین نواحی مختلف استان گیلان دیده شد بیشترین بیماران از نواحی مرکزی استان یا اصطلاحاً گیلک هستند که باتوجهبه جمعیت بیشتر مرکز استان نسبت به سایر نواحی، یافته قابلانتظاری است. اما توجه به آمار نواحی شرقی و غربی استان نشان میدهد در منطقه غرب استان تعداد موارد کاشت حلزون (و احتمالاً موارد ناشنوایی شدید و عمیق) بیش از 2 برابر بالاتر از نواحی شرقی استان است. براساس سرشماری نفوس و مسکن سال 1395 جمعیت مناطق شرقی استان گیلان شامل شهرستانهای رودسر، لنگرود، لاهیجان و آستانه اشرفیه، املش و سیاهکل (مجموعاً معادل 647350 نفر) تفاوت اندکی با جمعیت نواحی غربی استان شامل شهرستانهای شفت، فومن، صومعه سرا، رضوانشهر، تالش و آستارا (مجموعاً معادل 686948 نفر) داشته است [12]. بنابراین تعداد بیش از 2 برابری بیماران کاشت حلزونی در این منطقه را میتوان به جمعیت بیشتر و شیوع بیشتر موارد ناشنوایی در این بخش از استان نسبت داد که دلیل این تفاوت نیازمند بررسی بیشتر است.
در حدود 96 درصد از عملهای جراحی بهصورت دولتی و تحت پوشش بیمه و تنها کمی بیش از 3 درصد با تعرفه آزاد انجام شده بود که نشاندهنده پوشش بالای خدمات دولتی کاشت حلزون در استان گیلان است. در این حالت صندوق بیماریهای صعبالعلاج عهدهدار پرداخت هزینههای جراحی و توانبخشی کاشت حلزون بوده و بیماران هزینهای را مستقیماً پرداخت نمیکنند. تقریباً نیمی از تعداد 153 مورد عمل جراحی (52 درصد) با استفاده از پروتزهای کمپانی استرالیاییی Cochlear انجام شده و کمپانیهای آمریکایی Advanced Bionics و اتریشی MED EL هر کدام 24 درصد از پروتزها را تأمین کرده بودند. باتوجهبه اینکه در سالهای گذشته سهم واردات کمپانی Cochlear در کشور تقریباً 2 برابر بیشتر از سایر کمپانیها بوده است، نسبتهای فوق کاملاً مورد انتظار است.
طبق معیارهای پذیرفتهشده جهانی بهترین سن تشخیص کمشنوایی در کودکان تا 3 ماهگی وبهترین زمان شروع مداخله توانبخشی از 6 ماهگی است [13]. این بازه زمانی بهمنظور به حداکثر رساندن قرارگیری در معرض گفتار برای فراگیری زبان و گفتار در کودکی نظر گرفته شده است. زیرا به نظر میرسد سنین زیر 2 سال زمان حیاتی برای قرارگیری در معرض زبان و گفتار است و درصورتیکه در این بازه زمانی دسترسی به گفتار ممکن نباشد رشد مهارتهای زبانی و ارتباطی با اختلال قابلتوجهی مواجه خواهد شد [14]. همانطور که در تصویر شماره 3 ـ الف دیده میشود، سن تشخیص کمشنوایی در نزدیک به 70 درصد از بیماران کاشت حلزونی گیلان در سنین قبل از 1 سالگی بوده است. اگرچه در کودکان زیر 7 سال، بین سن تشخیص کمشنوایی و سن انجام کاشت حلزون همبستگی معناداری دیده شد، اما باتوجهبه صف انتظار نسبتاً کوتاه کاشت حلزون در استان گیلان که بهطور میانگین کمتر از 6 ماه است، انتظار میرود همه یا بخش اعظم بیمارانی که در سنین قبل از 1 سالگی کمشنوایی آنها تشخیص داده شده است تا سنین قبل از 2 سالگی کاشت حلزون خود را دریافت کرده باشند. با وجود این، در تصویر شماره 3 ـ ب دیده میشود تنها 45 درصد از کودکان در سنین قبل از 2 سالگی کاشت حلزون انجام دادهاند.
در بررسی دلایل این تأخیر، این فرضیه مطرح شد که خانوادههایی که در آنها سابقه ناشنوایی وجود دارد نسبت به وجود ناشنوایی در کودک حساسیت بیشتری داشته و پیگیری بیشتری در رفع مشکل شنوایی خواهند داشت. بهاینترتیب کودکان به 2 گروه با و بدون سابقه کمشنوایی در خانواده تقسیم شدند. با وجود این، تفاوت معنیداری بین 2 گروه ازنظر سن تشخیص کمشنوایی و نیز سن انجام کاشت حلزون تفاوت مشاهده نشد. در فرضیههای دیگر ارتباط بین سطح سواد والدین، محل زندگی شهر یا روستا و وضعیت اقتصادی خانواده با سن تشخیص کمشنوایی و نیز سن انجام کاشت حلزون مورد بررسی قرار گرفت که ارتباطی مشاهده نشد. بهاینترتیب به نظر میرسد دلایل وجود این تأخیر بین سن تشخیص کمشنوایی و سن انجام کاشت حلزون نیازمند بررسی بیشتر بوده و برطرف کردن آن نیازمند یافتن راهحلی مناسب است.
از بین 29 کودک کاشت حلزونشدهای که تا زمان انتشار این مقاله به سن مدرسه رسیده بودند، نزدیک به 80 درصد آنها در مدارس عادی تحصیل میکردند. باتوجهبه اینکه محدوده سنی این کودکان در زمان انجام کاشت حلزون بیشتر از 2 سال بوده است، این یافته نشان میدهد انجام کاشت حلزون در کودکان میتواند اثرات بسیار قابلتوجهی در فرایند سوادآموزی و شرکت در کلاسهای عادی داشته باشد.
نتیجهگیری
پوشش بالای خدمات دولتی کاشت حلزون در استان گیلان و سن تشخیص کمشنوایی قبل از 1 سالگی و تنوع پروتزهای کاشت حلزونی استفادهشده در مرکز کاشت حلزون گیلان ازجمله نقاط قوت این فرایند در سطح استان هستند. اما تأخیر قابلتوجهی بین سن تشخیص کمشنوایی و سن انجام کاشت حلزون وجود دارد که نیازمند بررسی دلایل و برنامهریزی در جهت کوتاه کردن این فاصله است.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
پژوهش حاضر با کد اخلاق به شماره (IR.GUMS.REC.1402.052) در دانشگاه علوم پزشکی گیلان ثبت شده است.
حامی مالی
مطالعه حاضر با حمایت مالی معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه علومپزشکی گیلان انجام شده است.
مشارکت نویسندگان
مفهومسازی و طراحی مطالعه: شادمان نعمتی نقلبری و رسول پناهی؛ کسب، تحلیل و تفسیر دادهها: مجتبی غلامی جلیسه، مائده جباری و رسول پناهی؛ تحلیل آماری: مائده جباری و رسول پناهی؛ تهیه پیشنویس دستنوشته: همه نویسندگان؛ بازبینی نقادانه دستنوشته: شادمان نعمتی نقلبری.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
تشکر و قدردانی
نویسندگان مراتب سپاس و قدردانی خود را از کارشناسان مرکز تحقیقات بیماریهای گوش، حلق و بینی، دانشگاه علومپزشکی گیلان و مرکز کاشت حلزون شنوایی گیلان اعلام میدارند.
References
- Nocini R, Henry BM, Lippi G, Mattiuzzi C. Estimating the worldwide burden of health loss due to hearing loss. European Journal of Public Health. 2023; 33(1):146-8. [DOI:10.1093/eurpub/ckac171] [PMID] [PMCID]
- Chadha S, Kamenov K, Cieza A. The world report on hearing, 2021. Bulletin of the World Health Organization. 2021; 99(4):242-242A. [DOI:10.2471/BLT.21.285643] [PMID] [PMCID]
- Babanejad M, Beheshtian M, Jamshidi F, Mohseni M, Booth KT, Kahrizi K, et al. Genetic etiology of hearing loss in Iran. Human Genetics. 2022; 141(3-4):623-31. [DOI:10.1007/s00439-021-02421-w] [PMID]
- Firoozbakht M, Mahmoudian S, Alaeddini F, Esmaeilzadeh M, Rafiei M, Firouzbakht A, et al. Community-based newborn hearing screening programme for early detection of permanent hearing loss in Iran: An eight-year cross-sectional study from 2005 to 2012. Journal of Medical Screening. 2014; 21(1):10-7. [DOI:10.1177/0969141314522992] [PMID]
- Ovari A, Hühnlein L, Nguyen-Dalinger D, Strüder DF, Külkens C, Niclaus O, et al. Functional outcomes and quality of life after cochlear implantation in patients with long-term deafness. Journal of Clinical Medicine. 2022; 11(17):5156. [DOI:10.3390/jcm11175156] [PMID] [PMCID]
- Kral A, Dorman MF, Wilson BS. Neuronal development of hearing and language: Cochlear implants and critical periods. Annual Review of Neuroscience. 2019; 42:47-65. [DOI:10.1146/annurev-neuro-080317-061513] [PMID]
- National Institute on Deafness and Other Communication Disorders. Cochlear Implants. Maryland: National Institute on Deafness and Other Communication Disorders; 2021. [Link]
- Farhadi M, Daneshi A, Emamjomeh H, Hasanzadeh S. Cochlear implantation in Iran: A report of 190 cases. Advances in Oto-Rhino-Laryngology. 2000;57:435-8. [DOI:10.1159/000059197] [PMID]
- Dham R, Dharmarajan S, Kurkure R, Sampath Kumar RN, Kameswaran M. Socio-demographic profile and its influences on rehabilitation in children undergoing revision cochlear implantation - MERF experience. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2021; 151:110919. [DOI:10.1016/j.ijporl.2021.110919] [PMID]
- Stern RE, Yueh B, Lewis C, Norton S, Sie KC. Recent epidemiology of pediatric cochlear implantation in the United States: disparity among children of different ethnicity and socioeconomic status. The Laryngoscope. 2005; 115(1):125-31. [DOI:10.1097/01.mlg.0000150698.61624.3c] [PMID]
- Fujiwara RJT, Ishiyama G, Ishiyama A. Association of socioeconomic characteristics with receipt of pediatric cochlear implantations in California. JAMA Network Open. 2022; 5(1):e2143132. [DOI:10.1001/jamanetworkopen.2021.43132] [PMID] [PMCID]
- Statistical Centre of Iran, Results of the general population and housing census [Internet]. 2016 [Updated 2016 March 20]. Available From: [Link]
- Kamenov K, Chadha S. Methodological quality of clinical guidelines for universal newborn hearing screening. Developmental Medicine and Child Neurology. 2021; 63(1):16-21. [DOI:10.1111/dmcn.14694] [PMID]
- May-Mederake B. Early intervention and assessment of speech and language development in young children with cochlear implants. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2012; 76(7):939-46. [DOI:10.1016/j.ijporl.2012.02.051] [PMID]
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
تمامی آثار مجله دانشگاه علوم پزشکی گیلان تحت مجوز
Creative Commons
Attribution-NonCommercial 4.0 است.
تماس با ما
کد پستی : 93345-41938
تلفن نمابر: 0133330939
وبسایت: http://journal.gums.ac.irو ایمیل: medjour@gums.ac.ir
