دوره 33، شماره 2 - ( 4-1403 )
جلد 33 شماره 2 صفحات 253-240 |
برگشت به فهرست نسخه ها
Download citation:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
BibTeX | RIS | EndNote | Medlars | ProCite | Reference Manager | RefWorks
Send citation to:
Shokri B, Bagheri Bavandpouri S R, Asadzade S, Alimohammadi E. Investigating the Factors Associated With Poor Clinical Outcomes of Children With Moderate to Severe Traumatic Brain Injury: A Retrospective Observational Study. JGUMS 2024; 33 (2) :240-253
URL: http://journal.gums.ac.ir/article-1-2622-fa.html
URL: http://journal.gums.ac.ir/article-1-2622-fa.html
شکری بیتا، باقری باوندپوری سیدرضا، اسدزاده ساحل، علیمحمدی احسان. عوامل مرتبط با پیامد بالینی نامطلوب در کودکان با ترومای مغزی متوسط تا شدید: یک مطالعه مشاهده‌ای گذشته‌نگر. مجله علوم پزشکی گیلان. 1403; 33 (2) :240-253
1- مرکز تحقیقات بالینی، بیمارستان طالقانی، بیمارستان امام علی علیه السلام. دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه کرمانشاه ایران.
2- گروه جراحی مغز و اعصاب، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم‌پزشکی کرمانشاه، کرمانشاه، ایران.
3- پزشک عمومی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم‌پزشکی کرمانشاه، کرمانشاه، ایران.
4- گروه جراحی مغز و اعصاب، دانشکده پزشکی،دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه ، کرمانشاه، ایران
2- گروه جراحی مغز و اعصاب، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم‌پزشکی کرمانشاه، کرمانشاه، ایران.
3- پزشک عمومی، دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم‌پزشکی کرمانشاه، کرمانشاه، ایران.
4- گروه جراحی مغز و اعصاب، دانشکده پزشکی،دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه ، کرمانشاه، ایران
متن کامل [PDF 3199 kb]
(277 دریافت)
| چکیده (HTML) (1723 مشاهده)
References
متن کامل: (325 مشاهده)
مقدمه
آسیب تروماتیک مغزی یکی از علل اصلی مرگ‌و‌میر و ناتوانی در گروه سنی کودکان است [1، 2]. در کشورهای توسعه‌یافته، مرگ‌و‌میر ناشی از ضربه کودکان هنوز بیش از نیمی از مرگ‌ومیرهای دوران کودکی را تشکیل می‌دهد [3, 4]. با‌این‌حال بسیاری از جنبه‌های ترومای مغزی کودکان هنوز نامشخص باقی مانده است، زیرا ادبیات علمی متمرکز بر جمعیت کودکان به‌خودی‌خود بسیار محدود است. در‌واقع، دستورالعمل‌های مدیریت ترومای مغزی کودکان عمدتاً از دستورالعمل‌های بزرگسالان مشتق شده‌اند [2]. ترومای مغزی به‌عنوان یکی از شایع‌ترین و مهم‌ترین علل مرگ‌و‌میر و ناتوانی در بین کودکان و نوجوانان شناخته شده است. این نوع آسیب در نتیجه ضربه، سقوط، تصادفات رانندگی و حوادث ورزشی رخ می‌دهد. ترومای مغزی می‌تواند به آسیب‌های جدی و پیامدهای بالینی نامطلوبی منجر شود که بر زندگی کودکان و خانواده‌هایشان تأثیر می‌گذارد.
آسیب تروماتیک مغزی را می‌توان به آسیب های اولیه و ثانویه تقسیم کرد [5, 6, 7]. آسیب اولیه یک رویداد غیرقابل‌برگشت است که به‌عنوان آسیب فیزیکی مستقیم به مغز مانند فشردگی، جابه‌جایی، تغییر شکل، کشش، برش، پارگی و له شدن پارانشیم مغز و عروق خونی تعریف می‌شود [2، 8].
آسیب مغزی ثانویه نتیجه غیرمستقیم ضربه است. این آسیب ناشی از یک‌سری رویدادهای آبشاری عصبی‌الکتروشیمیایی است که در‌نهایت می‌تواند به مرگ سلول عصبی منجر شود [9, 10].
این واقعیت که بیماران ترومای مغزی اطفال بیشتر مستعد ابتلا به تورم مغزی هستند، از این ایده حمایت می‌کند که مغز بالغ به روشی متفاوت به آسیب واکنش نشان می‌دهد [11, 12]. چندین فاکتور پیش‌آگهی مانند گروه سنی، جنسیت، واکنش مردمک، نمره کما گلاسکو در پذیرش، سطح گلوکز سرم، تعداد کل گلبول‌های سفید خون، اختلال انعقادی، ویژگی‌های اسکن توموگرافی کامپیوتری، در مطالعات مختلف برای پیش‌بینی پیش‌آگهی در ترومای مغزی بزرگسالان تأیید شده است. با‌این‌حال، اثرات این عوامل در ترومای مغزی کودکان به‌خوبی بررسی نشده است [13، 14].
به‌منظور بهبود پیش‌بینی و مدیریت بهینه ترومای مغزی در کودکان، شناخت عوامل مرتبط با پیامدهای بالینی نامطلوب از اهمیت بالایی برخوردار است. در این راستا، مطالعات زیادی در حوزه ترومای مغزی در بزرگسالان انجام شده است، اما تحقیقات درباره کودکان و نوجوانان به‌طور جدی‌تری توجه نشده است.
در این مقاله، ما به بررسی عوامل مرتبط با پیامدهای بالینی نامطلوب در کودکان با ترومای مغزی متوسط تا شدید می‌پردازیم.
نتایج این مطالعه می‌تواند به تکمیل دانش ما درباره پیامدهای بالینی نامطلوب در کودکان با ترومای مغزی متوسط تا شدید کمک کند و درباره عواملی که بر این پیامدها تأثیر می‌گذارند، اطلاعات ارزشمندی ارائه دهد. این مطالعه می‌تواند بهبود مدیریت و درمان این بیماران را تسهیل کند.
روش‌ها
در این مطالعه، همه بیماران اطفال (سن 18 سال و کمتر) با ترومای مغزی متوسط تا شدید (براساس طبقه‌بندی مقیاس شدت آسیب سر) [9, 10] که بین خرداد 1392 تا تیر ماه 1399 به مرکز آموزشی درمانی آیت الله طالقانی ارجاع شده بودند، مورد ارزیابی قرار گرفتند.
معیارهای ورود به مطالعه: بیماران با ترومای سر. نمره GCS پذیرش ≤13. [3، 12] سن کمتر از 18 سال. کودکان به‌دلیل مرگ در اثر آسیب‌های غیر‌مغزی در 24 ساعت اول، از مطالعه خارج شدند.
داده‌های جمعیت‌شناختی، بالینی، رادیولوژی و آزمایشگاهی بررسی شد. متغیرهای جمع‌آوری‌شده عبارت‌اند از سن، جنس، علت تروما، نمره کما گلاسکو در پذیرش، واکنش مردمک‌ها به نور، امتیاز روتردام، مدت بستری در بیمارستان، کم‌خونی حین پذیرش و بالا بودن قند هنگام پذیرش.
همه بیماران طبق دستورالعمل‌های پشتیبانی از ترومای پیشرفته زندگی برای مدیریت آسیب شدید سر ـ که در آن ضایعات توده‌ای با جراحی تخلیه شدند و همه بیماران ناهوشیار GSC≤8 انتوبه و تهویه مکانیکی شدند ـ مدیریت شدند [15, 16].
همه بیماران در هنگام پذیرش تحت اسکن توموگرافی کامپیوتری سر قرار گرفتند. سی‌تی‌اسکن‌ها به‌صورت گذشته‌نگر توسط مؤلف اصلی براساس طبقه‌بندی روتردام طبقه‌بندی شدند. [17, 18].
پیامد بالینی در زمان ترخیص از بیمارستان با استفاده از مقیاس پیامد گلاسکو ارزیابی شد [7، 19]. این مقیاس، عملکرد بیمار را می‌سنجد و به 5 دسته تقسیم‌بندی می‌شود: مرگ، حالت نباتی پایدار، ناتوانی شدید، ناتوانی متوسط و بهبودی خوب.
در مطالعه حاضر بیماران به 2 گروه تقسیم شدند. بیماران با پیامد بالینی مطلوب (نمره پیامد گلاسکو 4 و 5) و بیماران با پیامد بالینی ضعیف (نمره پیامد گلاسکو1 و 2 و 3) [20, 21].
داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 23 تجزیهوتحلیل شدند. آمار توصیفی به‌عنوان میانه (محدوده) برای متغیرهای پیوسته و تعداد (درصد) برای متغیرهای دوگانه یا گسسته گزارش شد. از آزمون‌های کای‌اسکوئر و دقیق فیشر برای ارزیابی تفاوت بین نسبت‌ها و آزمون تی دانشجویی برای ارزیابی متغیرهای پیوسته استفاده شدند.
برای ارزیابی ارتباط مستقل بین متغیرهای مختلف و نتایج بالینی از تحلیل رگرسیون لجستیک باینری استفاده شد. مقادیر P<0/05 به‌عنوان سطح معنی‌داری در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
در‌مجموع 374 بیمار (اطفال) مبتلا به ترومای مغزی متوسط تا شدید ارزیابی شدند. 197 نفر (52/7 درصد) پسر و 177 (47/3 درصد) دختر بودند. میانگین سنی در هنگام تروما 3/11±7/37 سال بود.
ویژگی‌های پایه بیماران در جداول شماره 1 و 2 نشان داده شده است.
با‌توجه‌به تجزیهوتحلیل تک‌متغیره، نمره کومای گلاسکو، رفلکس نور، امتیاز روتردام و کم‌خونی حین پذیرش و بالا بودن قند هنگام پذیرش، با پیامد نامطلوب اطفال با ترومای مغزی متوسط تا شدید مرتبط بودند (P<0/05) (جداول شماره 3 و 4).
نتایج تجزیهوتحلیل چند‌متغیره نشان داد نمره کمای گلاسکو(OR=3/2 ؛95% CI: 1/78-5/24 ؛P<0/001) ، واکنش مردمک به نور (OR=1/97؛ 95% CI:1/34- 2/99؛ P=0/024) و نمره روتردام (OR=2/61؛ 95% CI:1/72-4/13؛ P=0/020) پیامد بالینی ضعیف در این بیماران مرتبط بودند (جدول شماره جدول 5).
بحث
نتیجه مطالعه حاضر نشان می‌دهد نمره کمای گلاسکو، واکنش مردمک به نور و نمره روتردام می‌توانند مرتبط با نتایج بالینی نامطلوب در اطفال با ترومای مغزی متوسط تا شدید باشند.
براساس مطالعه تاکاشی و همکاران که در سال 2017 در ژاپن صورت گرفته است، 6/56 درصد کودکان مبتلا به ترومای مغزی که نمره کومای گلاسکو 3 تا 4 داشته‌اند، طی 1 سال اول پس از تروما درگذشتند؛ در‌حالی‌که 15 درصد بیماران پیامد خوبی طی 10 سال داشتند. طبق نتایج آن‌ها پاسخ مردمک در بدو ورود، هیپوترمی و مکانیسم آسیب با پیامد مغزی مرتبط بوده‌اند. تصویر‌برداری مغزی نقش مهمی در مدیریت این کودکان داشته و پیش‌بینی‌کننده زود‌هنگام عواقب مزمن ترومای مغزی در اطفال بوده است [2].
در یک مطالعه گذشته‌نگر چیارتی و همکاران 122 کودک با ترومای مغزی شدید بستری‌شده در بیمارستانی در ایتالیا در بین سال‌های 1992 تا 2000 را بررسی کرده‌اند. براساس نتایج این مطالعه علاوه‌بر نمره کومای گلاسکو نوع تروما و ضایعه مغزی، هیپوکسی، هیپوتانسیون و هیپرگلیسمی نیز بر پیامد بالینی مؤثر هستند [6]. هر‌چند در مطالعه ما ارتباطی بین نوع تروما و بالا بودن قند با پیامد بالینی یافت نشد.
نمره کومای گلاسکو توسط تیدال و جنت در سال 1974 به‌عنوان معیاری عینی از سطح هوشیاری ایجاد شد. تعدادی از مطالعات درجه نسبتاً بالایی از قابلیت اطمینان بین و درون ارزیاب مقیاس را در بین ناظران با تجربیات مختلف تأیید کرده‌اند [21]. در یک مطالعه بزرگ بر روی 46977 بیمار آسیب‌دیده در ناحیه سر، ارتباط بین نمرات ضریب هوشیاری گلاسکو 3 تا 15 و مرگ‌و‌میر بررسی شد. افزایش پیش‌رونده شدید در مرگ‌و‌میر در بیمارانی که با نمره ضریب هوشیاری گلاسکو 3 تا 8 به اورژانس مراجعه کردند، مشاهده شد [22]. در مطالعه ما هم ارتباط معنا‌داری بین نمره کومای گلاسکو و پیامد بالینی بیماران یافت شد.
تجزیهوتحلیل تک‌متغیره نشان داد امتیاز CT روتردام به‌طور قابل‌توجهی با پیامد نامطلوب مرتبط است. تعدادی از سیستم‌های طبقه‌بندی پاتوآناتومیک برای ارزیابی آسیب حاد سر استفاده می‌شوند. امتیاز روتردام یک سیستم طبقه‌بندی مبتنی بر CT جدیدتر است که از ترکیبی از یافته‌ها برای پیش‌بینی پیامد استفاده می‌کند [23، 24].
در توافق با نتایج ما، نلسون و همکاران یک مطالعه نسبتاً بزرگ را گزارش کردند که در آن عملکرد نمرات روتردام و مارشال در بیماران مبتلا به ترومای مغزی خفیف تا شدید ارزیابی شد. این نویسندگان ادعا کردند که امتیاز روتردام پیش‌بینی‌کننده بهتری نسبت به امتیاز مارشال برای پیامد نامطلوب است [9].
قطر مردمک و رفلکس نور منقبض‌کننده مردمک 2 پارامتری هستند که به‌طور گسترده در‌رابطه‌با پیش‌آگهی بررسی و مطالعه شده‌اند [25، 26].
مسیر رفلکس نوری پاراسمپاتیک، منقبض‌کننده مردمک که با واسطه عصب سوم جمجمه‌ای ایجاد می‌شود، از‌نظر تشریحی در مجاورت نواحی ساقه مغز کنترل‌کننده هوشیاری و لوب گیجگاهی داخلی است. بنابراین آسیب به هسته سوم مغز میانی یا عصب سوم وابران توسط فشرده‌سازی لوب تمپورال باعث اتساع مردمک می‌شود. اگر آسیب یا فشرده‌سازی قابل‌توجه باشد، مردمک به یک محرک نور پاسخ نمی‌دهد (ثابت می‌شود). این رفلکس نور مردمک و اندازه مردمک به‌طور سنتی به‌عنوان یک پارامتر بالینی در ارزیابی فتق مغزی و به‌عنوان یک شاخص پیش‌آگهی استفاده می‌شود. رفلکس نور مردمک و برابری اندازه مردمک‌ها دارای قابلیت اطمینان بین ناظر بالایی است. بنابراین استفاده از اندازه مردمک و رفلکس نور، معیارهای غیرمستقیم اختلال عملکرد مسیرهایی هستند که هوشیاری را تحت تأثیر قرار می‌دهند و بنابراین پارامترهای بالینی مهم در ارزیابی پیامد ناشی از ضربه هستند [19، 26، 27].
تحلیل‌های ما هیچ ارتباطی بین گروه‌های سنی و پیامد پیدا نکرد. این یافته مقاله کلاسیک آسیب عصبی کودکان توسط لوین و همکاران را تأیید نمی‌کند [26]. یک مطالعه اخیر در جمعیت هندی نیز نتوانست سن کمتر از 4 سال را به‌عنوان یک عامل مؤثر بر نتیجه نشان دهد [27]. پیامد ضعیف در افراد کمتر از 4 سال سری لوین احتمالاً به‌دلیل وقوع بالای آسیب غیر‌تصادفی در آن گروه سنی است. همان‌طور که در مطالعات علمی گزارش شده است، آسیب غیر‌تصادفی اغلب با پیامد ضعیف همراه است [25].
نتیجه‌گیری
نتیجه مطالعه حاضر نشان می‌دهد نمره کمای گلاسکو، واکنش مردمک به نور و نمره روتردام می‌توانند مرتبط با نتایج بالینی نامطلوب در اطفال با ترومای مغزی متوسط تا شدید باشند. از نتایج این مطالعه می‌توان در جهت بهبود مدیریت این بیماران استفاده کرد.
محدودیت‌هایی برای مطالعات کنونی وجود داشتند. این مطالعه یک تحلیل گذشته‌نگر از یک تجربه تک‌مرکزی بود و تمام داده‌ها از پرونده الکترونیکی پزشکی بیماران استخراج شد. ماهیت گذشته‌نگر مطالعه ممکن است به سوگیری از‌نظر انتخاب و تجزیهوتحلیل داده‌ها منجر شده باشد. حجم نمونه نسبتاً کوچک بود. علاوه‌بر‌این، ما پیامد بالینی را فقط در هنگام ترخیص یا آخرین ویزیت ارزیابی کردیم. در‌نتیجه، انجام مطالعات آینده‌نگر چند‌مرکزی با حجم نمونه بزرگ در آینده برای بررسی عوامل مرتبط با پیامد بالینی اطفال با ترومای مغزی متوسط تا شدید پیشنهاد می‌شود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی کرمانشاه (کد: IR.KUMS.REC.1399.248) تأیید شده است.
حامی مالی
این پژوهش هیچ‌گونه کمک مالی از سازمانی‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.
مشارکت نویسندگان
روش‌شناسی و نظارت: احسان علیمحمدی و سید رضا باقری؛ جمع‌آوری اطلاعات: ساحل اسدزاده و بیتا شکری؛ نگارش پیش‌نویس: بیتا شکری و احسان علیمحمدی؛ مفهوم‌سازی، تحقیق و بررسی، ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته: همه نویسندگان.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
آسیب تروماتیک مغزی یکی از علل اصلی مرگ‌و‌میر و ناتوانی در گروه سنی کودکان است [1، 2]. در کشورهای توسعه‌یافته، مرگ‌و‌میر ناشی از ضربه کودکان هنوز بیش از نیمی از مرگ‌ومیرهای دوران کودکی را تشکیل می‌دهد [3, 4]. با‌این‌حال بسیاری از جنبه‌های ترومای مغزی کودکان هنوز نامشخص باقی مانده است، زیرا ادبیات علمی متمرکز بر جمعیت کودکان به‌خودی‌خود بسیار محدود است. در‌واقع، دستورالعمل‌های مدیریت ترومای مغزی کودکان عمدتاً از دستورالعمل‌های بزرگسالان مشتق شده‌اند [2]. ترومای مغزی به‌عنوان یکی از شایع‌ترین و مهم‌ترین علل مرگ‌و‌میر و ناتوانی در بین کودکان و نوجوانان شناخته شده است. این نوع آسیب در نتیجه ضربه، سقوط، تصادفات رانندگی و حوادث ورزشی رخ می‌دهد. ترومای مغزی می‌تواند به آسیب‌های جدی و پیامدهای بالینی نامطلوبی منجر شود که بر زندگی کودکان و خانواده‌هایشان تأثیر می‌گذارد.
آسیب تروماتیک مغزی را می‌توان به آسیب های اولیه و ثانویه تقسیم کرد [5, 6, 7]. آسیب اولیه یک رویداد غیرقابل‌برگشت است که به‌عنوان آسیب فیزیکی مستقیم به مغز مانند فشردگی، جابه‌جایی، تغییر شکل، کشش، برش، پارگی و له شدن پارانشیم مغز و عروق خونی تعریف می‌شود [2، 8].
آسیب مغزی ثانویه نتیجه غیرمستقیم ضربه است. این آسیب ناشی از یک‌سری رویدادهای آبشاری عصبی‌الکتروشیمیایی است که در‌نهایت می‌تواند به مرگ سلول عصبی منجر شود [9, 10].
این واقعیت که بیماران ترومای مغزی اطفال بیشتر مستعد ابتلا به تورم مغزی هستند، از این ایده حمایت می‌کند که مغز بالغ به روشی متفاوت به آسیب واکنش نشان می‌دهد [11, 12]. چندین فاکتور پیش‌آگهی مانند گروه سنی، جنسیت، واکنش مردمک، نمره کما گلاسکو در پذیرش، سطح گلوکز سرم، تعداد کل گلبول‌های سفید خون، اختلال انعقادی، ویژگی‌های اسکن توموگرافی کامپیوتری، در مطالعات مختلف برای پیش‌بینی پیش‌آگهی در ترومای مغزی بزرگسالان تأیید شده است. با‌این‌حال، اثرات این عوامل در ترومای مغزی کودکان به‌خوبی بررسی نشده است [13، 14].
به‌منظور بهبود پیش‌بینی و مدیریت بهینه ترومای مغزی در کودکان، شناخت عوامل مرتبط با پیامدهای بالینی نامطلوب از اهمیت بالایی برخوردار است. در این راستا، مطالعات زیادی در حوزه ترومای مغزی در بزرگسالان انجام شده است، اما تحقیقات درباره کودکان و نوجوانان به‌طور جدی‌تری توجه نشده است.
در این مقاله، ما به بررسی عوامل مرتبط با پیامدهای بالینی نامطلوب در کودکان با ترومای مغزی متوسط تا شدید می‌پردازیم.
نتایج این مطالعه می‌تواند به تکمیل دانش ما درباره پیامدهای بالینی نامطلوب در کودکان با ترومای مغزی متوسط تا شدید کمک کند و درباره عواملی که بر این پیامدها تأثیر می‌گذارند، اطلاعات ارزشمندی ارائه دهد. این مطالعه می‌تواند بهبود مدیریت و درمان این بیماران را تسهیل کند.
روش‌ها
در این مطالعه، همه بیماران اطفال (سن 18 سال و کمتر) با ترومای مغزی متوسط تا شدید (براساس طبقه‌بندی مقیاس شدت آسیب سر) [9, 10] که بین خرداد 1392 تا تیر ماه 1399 به مرکز آموزشی درمانی آیت الله طالقانی ارجاع شده بودند، مورد ارزیابی قرار گرفتند.
معیارهای ورود به مطالعه: بیماران با ترومای سر. نمره GCS پذیرش ≤13. [3، 12] سن کمتر از 18 سال. کودکان به‌دلیل مرگ در اثر آسیب‌های غیر‌مغزی در 24 ساعت اول، از مطالعه خارج شدند.
داده‌های جمعیت‌شناختی، بالینی، رادیولوژی و آزمایشگاهی بررسی شد. متغیرهای جمع‌آوری‌شده عبارت‌اند از سن، جنس، علت تروما، نمره کما گلاسکو در پذیرش، واکنش مردمک‌ها به نور، امتیاز روتردام، مدت بستری در بیمارستان، کم‌خونی حین پذیرش و بالا بودن قند هنگام پذیرش.
همه بیماران طبق دستورالعمل‌های پشتیبانی از ترومای پیشرفته زندگی برای مدیریت آسیب شدید سر ـ که در آن ضایعات توده‌ای با جراحی تخلیه شدند و همه بیماران ناهوشیار GSC≤8 انتوبه و تهویه مکانیکی شدند ـ مدیریت شدند [15, 16].
همه بیماران در هنگام پذیرش تحت اسکن توموگرافی کامپیوتری سر قرار گرفتند. سی‌تی‌اسکن‌ها به‌صورت گذشته‌نگر توسط مؤلف اصلی براساس طبقه‌بندی روتردام طبقه‌بندی شدند. [17, 18].
پیامد بالینی در زمان ترخیص از بیمارستان با استفاده از مقیاس پیامد گلاسکو ارزیابی شد [7، 19]. این مقیاس، عملکرد بیمار را می‌سنجد و به 5 دسته تقسیم‌بندی می‌شود: مرگ، حالت نباتی پایدار، ناتوانی شدید، ناتوانی متوسط و بهبودی خوب.
در مطالعه حاضر بیماران به 2 گروه تقسیم شدند. بیماران با پیامد بالینی مطلوب (نمره پیامد گلاسکو 4 و 5) و بیماران با پیامد بالینی ضعیف (نمره پیامد گلاسکو1 و 2 و 3) [20, 21].
داده‌ها با استفاده از نرم‌افزار SPSS نسخه 23 تجزیهوتحلیل شدند. آمار توصیفی به‌عنوان میانه (محدوده) برای متغیرهای پیوسته و تعداد (درصد) برای متغیرهای دوگانه یا گسسته گزارش شد. از آزمون‌های کای‌اسکوئر و دقیق فیشر برای ارزیابی تفاوت بین نسبت‌ها و آزمون تی دانشجویی برای ارزیابی متغیرهای پیوسته استفاده شدند.
برای ارزیابی ارتباط مستقل بین متغیرهای مختلف و نتایج بالینی از تحلیل رگرسیون لجستیک باینری استفاده شد. مقادیر P<0/05 به‌عنوان سطح معنی‌داری در نظر گرفته شد.
یافته‌ها
در‌مجموع 374 بیمار (اطفال) مبتلا به ترومای مغزی متوسط تا شدید ارزیابی شدند. 197 نفر (52/7 درصد) پسر و 177 (47/3 درصد) دختر بودند. میانگین سنی در هنگام تروما 3/11±7/37 سال بود.
ویژگی‌های پایه بیماران در جداول شماره 1 و 2 نشان داده شده است.
با‌توجه‌به تجزیهوتحلیل تک‌متغیره، نمره کومای گلاسکو، رفلکس نور، امتیاز روتردام و کم‌خونی حین پذیرش و بالا بودن قند هنگام پذیرش، با پیامد نامطلوب اطفال با ترومای مغزی متوسط تا شدید مرتبط بودند (P<0/05) (جداول شماره 3 و 4).
نتایج تجزیهوتحلیل چند‌متغیره نشان داد نمره کمای گلاسکو(OR=3/2 ؛95% CI: 1/78-5/24 ؛P<0/001) ، واکنش مردمک به نور (OR=1/97؛ 95% CI:1/34- 2/99؛ P=0/024) و نمره روتردام (OR=2/61؛ 95% CI:1/72-4/13؛ P=0/020) پیامد بالینی ضعیف در این بیماران مرتبط بودند (جدول شماره جدول 5).
بحث
نتیجه مطالعه حاضر نشان می‌دهد نمره کمای گلاسکو، واکنش مردمک به نور و نمره روتردام می‌توانند مرتبط با نتایج بالینی نامطلوب در اطفال با ترومای مغزی متوسط تا شدید باشند.
براساس مطالعه تاکاشی و همکاران که در سال 2017 در ژاپن صورت گرفته است، 6/56 درصد کودکان مبتلا به ترومای مغزی که نمره کومای گلاسکو 3 تا 4 داشته‌اند، طی 1 سال اول پس از تروما درگذشتند؛ در‌حالی‌که 15 درصد بیماران پیامد خوبی طی 10 سال داشتند. طبق نتایج آن‌ها پاسخ مردمک در بدو ورود، هیپوترمی و مکانیسم آسیب با پیامد مغزی مرتبط بوده‌اند. تصویر‌برداری مغزی نقش مهمی در مدیریت این کودکان داشته و پیش‌بینی‌کننده زود‌هنگام عواقب مزمن ترومای مغزی در اطفال بوده است [2].
در یک مطالعه گذشته‌نگر چیارتی و همکاران 122 کودک با ترومای مغزی شدید بستری‌شده در بیمارستانی در ایتالیا در بین سال‌های 1992 تا 2000 را بررسی کرده‌اند. براساس نتایج این مطالعه علاوه‌بر نمره کومای گلاسکو نوع تروما و ضایعه مغزی، هیپوکسی، هیپوتانسیون و هیپرگلیسمی نیز بر پیامد بالینی مؤثر هستند [6]. هر‌چند در مطالعه ما ارتباطی بین نوع تروما و بالا بودن قند با پیامد بالینی یافت نشد.
نمره کومای گلاسکو توسط تیدال و جنت در سال 1974 به‌عنوان معیاری عینی از سطح هوشیاری ایجاد شد. تعدادی از مطالعات درجه نسبتاً بالایی از قابلیت اطمینان بین و درون ارزیاب مقیاس را در بین ناظران با تجربیات مختلف تأیید کرده‌اند [21]. در یک مطالعه بزرگ بر روی 46977 بیمار آسیب‌دیده در ناحیه سر، ارتباط بین نمرات ضریب هوشیاری گلاسکو 3 تا 15 و مرگ‌و‌میر بررسی شد. افزایش پیش‌رونده شدید در مرگ‌و‌میر در بیمارانی که با نمره ضریب هوشیاری گلاسکو 3 تا 8 به اورژانس مراجعه کردند، مشاهده شد [22]. در مطالعه ما هم ارتباط معنا‌داری بین نمره کومای گلاسکو و پیامد بالینی بیماران یافت شد.
تجزیهوتحلیل تک‌متغیره نشان داد امتیاز CT روتردام به‌طور قابل‌توجهی با پیامد نامطلوب مرتبط است. تعدادی از سیستم‌های طبقه‌بندی پاتوآناتومیک برای ارزیابی آسیب حاد سر استفاده می‌شوند. امتیاز روتردام یک سیستم طبقه‌بندی مبتنی بر CT جدیدتر است که از ترکیبی از یافته‌ها برای پیش‌بینی پیامد استفاده می‌کند [23، 24].
در توافق با نتایج ما، نلسون و همکاران یک مطالعه نسبتاً بزرگ را گزارش کردند که در آن عملکرد نمرات روتردام و مارشال در بیماران مبتلا به ترومای مغزی خفیف تا شدید ارزیابی شد. این نویسندگان ادعا کردند که امتیاز روتردام پیش‌بینی‌کننده بهتری نسبت به امتیاز مارشال برای پیامد نامطلوب است [9].
قطر مردمک و رفلکس نور منقبض‌کننده مردمک 2 پارامتری هستند که به‌طور گسترده در‌رابطه‌با پیش‌آگهی بررسی و مطالعه شده‌اند [25، 26].
مسیر رفلکس نوری پاراسمپاتیک، منقبض‌کننده مردمک که با واسطه عصب سوم جمجمه‌ای ایجاد می‌شود، از‌نظر تشریحی در مجاورت نواحی ساقه مغز کنترل‌کننده هوشیاری و لوب گیجگاهی داخلی است. بنابراین آسیب به هسته سوم مغز میانی یا عصب سوم وابران توسط فشرده‌سازی لوب تمپورال باعث اتساع مردمک می‌شود. اگر آسیب یا فشرده‌سازی قابل‌توجه باشد، مردمک به یک محرک نور پاسخ نمی‌دهد (ثابت می‌شود). این رفلکس نور مردمک و اندازه مردمک به‌طور سنتی به‌عنوان یک پارامتر بالینی در ارزیابی فتق مغزی و به‌عنوان یک شاخص پیش‌آگهی استفاده می‌شود. رفلکس نور مردمک و برابری اندازه مردمک‌ها دارای قابلیت اطمینان بین ناظر بالایی است. بنابراین استفاده از اندازه مردمک و رفلکس نور، معیارهای غیرمستقیم اختلال عملکرد مسیرهایی هستند که هوشیاری را تحت تأثیر قرار می‌دهند و بنابراین پارامترهای بالینی مهم در ارزیابی پیامد ناشی از ضربه هستند [19، 26، 27].
تحلیل‌های ما هیچ ارتباطی بین گروه‌های سنی و پیامد پیدا نکرد. این یافته مقاله کلاسیک آسیب عصبی کودکان توسط لوین و همکاران را تأیید نمی‌کند [26]. یک مطالعه اخیر در جمعیت هندی نیز نتوانست سن کمتر از 4 سال را به‌عنوان یک عامل مؤثر بر نتیجه نشان دهد [27]. پیامد ضعیف در افراد کمتر از 4 سال سری لوین احتمالاً به‌دلیل وقوع بالای آسیب غیر‌تصادفی در آن گروه سنی است. همان‌طور که در مطالعات علمی گزارش شده است، آسیب غیر‌تصادفی اغلب با پیامد ضعیف همراه است [25].
نتیجه‌گیری
نتیجه مطالعه حاضر نشان می‌دهد نمره کمای گلاسکو، واکنش مردمک به نور و نمره روتردام می‌توانند مرتبط با نتایج بالینی نامطلوب در اطفال با ترومای مغزی متوسط تا شدید باشند. از نتایج این مطالعه می‌توان در جهت بهبود مدیریت این بیماران استفاده کرد.
محدودیت‌هایی برای مطالعات کنونی وجود داشتند. این مطالعه یک تحلیل گذشته‌نگر از یک تجربه تک‌مرکزی بود و تمام داده‌ها از پرونده الکترونیکی پزشکی بیماران استخراج شد. ماهیت گذشته‌نگر مطالعه ممکن است به سوگیری از‌نظر انتخاب و تجزیهوتحلیل داده‌ها منجر شده باشد. حجم نمونه نسبتاً کوچک بود. علاوه‌بر‌این، ما پیامد بالینی را فقط در هنگام ترخیص یا آخرین ویزیت ارزیابی کردیم. در‌نتیجه، انجام مطالعات آینده‌نگر چند‌مرکزی با حجم نمونه بزرگ در آینده برای بررسی عوامل مرتبط با پیامد بالینی اطفال با ترومای مغزی متوسط تا شدید پیشنهاد می‌شود.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مطالعه توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم‌پزشکی کرمانشاه (کد: IR.KUMS.REC.1399.248) تأیید شده است.
حامی مالی
این پژوهش هیچ‌گونه کمک مالی از سازمانی‌های دولتی، خصوصی و غیرانتفاعی دریافت نکرده است.
مشارکت نویسندگان
روش‌شناسی و نظارت: احسان علیمحمدی و سید رضا باقری؛ جمع‌آوری اطلاعات: ساحل اسدزاده و بیتا شکری؛ نگارش پیش‌نویس: بیتا شکری و احسان علیمحمدی؛ مفهوم‌سازی، تحقیق و بررسی، ویراستاری و نهایی‌سازی نوشته: همه نویسندگان.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.
References
1.Appavu B, Foldes ST, Adelson PD. Clinical trials for pediatric traumatic brain injury: Definition of insanity? Journal of Neurosurgery Pediatrics. 2019; 23(6):661-9. [DOI:10.3171/2019.2.PEDS18384] [PMID]
2.Araki T, Yokota H, Morita A. Pediatric traumatic brain injury: Characteristic features, diagnosis, and management. Neurologia Medico-Chirurgica. 2017; 57(2):82-93. [DOI:10.2176/nmc.ra.2016-0191] [PMID]
3.El-Menyar A, Consunji R, Al-Thani H, Mekkodathil A, Jabbour G, Alyafei KA. Pediatric traumatic brain injury: A 5-year descriptive study from the National Trauma Center in Qatar. World Journal of Emergency Surgery : WJES. 2017; 12:48. [DOI:10.1186/s13017-017-0159-9] [PMID]
4.Heneghan JA, Bell MJ. Outcome measures for pediatric traumatic brain injury: Comparing Established and Novel Tests. Pediatric Critical Care Medicine : A Journal of The Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. 2018; 19(11):1086-7. [DOI:10.1097/PCC.0000000000001731] [PMID]
5.Hwang SY, Ong JW, Ng ZM, Foo CY, Chua SZ, Sri D, et al. Long-term outcomes in children with moderate to severe traumatic brain injury: A single-centre retrospective study. Brain Injury. 2019; 33(11):1420-4. [DOI:10.1080/02699052.2019.1641625] [PMID]
6.Chiaretti A, Piastra M, Pulitano S, Pietrini D, De Rosa G, Barbaro R, et al. Prognostic factors and outcome of children with severe head injury: An 8-year experience. Child’s Nervous System: ChNS : Official Journal of The International Society for Pediatric Neurosurgery. 2002; 18(3-4):129-36. [DOI:10.1007/s00381-002-0558-3] [PMID]
7.Wilson JL, Pettigrew LE, Teasdale GM. Structured interviews for the Glasgow Outcome Scale and the extended Glasgow Outcome Scale: Guidelines for their use. Journal of Neurotrauma. 1998; 15(8):573-85. [DOI:10.1089/neu.1998.15.573] [PMID]
8.Teasdale GM, Pettigrew LE, Wilson JT, Murray G, Jennett B. Analyzing outcome of treatment of severe head injury: A review and update on advancing the use of the Glasgow Outcome Scale. Journal of Neurotrauma. 1998; 15(8):587-97. [DOI:10.1089/neu.1998.15.587] [PMID]
9.Nelson DW, Nyström H, MacCallum RM, Thornquist B, Lilja A, Bellander BM, et al. Extended analysis of early computed tomography scans of traumatic brain injured patients and relations to outcome. Journal of Neurotrauma. 2010; 27(1):51-64. [DOI:10.1089/neu.2009.0986] [PMID]
10.Yamagami K, Kurogi R, Kurogi A, Nishimura K, Onozuka D, Ren N, et al. The influence of age on the outcomes of traumatic brain injury: Findings from a Japanese Nationwide Survey (J-ASPECT Study-Traumatic Brain Injury). World Neurosurgery. 2019; 130:e26-46. [PMID]
11.Keenan HT, Bratton SL. Epidemiology and outcomes of pediatric traumatic brain injury. Developmental Neuroscience. 2006; 28(4-5):256-63. [DOI:10.1159/000094152] [PMID]
12.Maas AI, Hukkelhoven CW, Marshall LF, Steyerberg EW. Prediction of outcome in traumatic brain injury with computed tomographic characteristics: A comparison between the computed tomographic classification and combinations of computed tomographic predictors. Neurosurgery. 2005; 57(6):1173-82. [DOI:10.1227/01.NEU.0000186013.63046.6B] [PMID]
13.Babikian T, Merkley T, Savage RC, Giza CC, Levin H. Chronic aspects of pediatric traumatic brain injury: Review of the literature. Journal of Neurotrauma. 2015; 32(23):1849-60. [DOI:10.1089/neu.2015.3971] [PMID]
14.Giza CC, Mink RB, Madikians A. Pediatric traumatic brain injury: Not just little adults. Current Opinion in Critical Care. 2007; 13(2):143-52. [DOI:10.1097/MCC.0b013e32808255dc] [PMID]
15.Fay GC, Jaffe KM, Polissar NL, Liao S, J’May BR, Martin KM. Outcome of pediatric traumatic brain injury at three years: A cohort study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1994; 75(7):733-41. [DOI:10.1016/0003-9993(94)90127-9] [PMID]
16.Howard I, Joseph JG, Natale JE. Pediatric traumatic brain injury. Ethnicity & Disease. 2005; 15:51-6.
17.Bigler ED, Abildskov TJ, Petrie J, Farrer TJ, Dennis M, Simic N, et al. Heterogeneity of brain lesions in pediatric traumatic brain injury. Neuropsychology. 2013; 27(4):438-51. [DOI:10.1037/a0032837] [PMID]
18.McCauley SR, Wilde EA, Anderson VA, Bedell G, Beers SR, Campbell TF, et al. Recommendations for the use of common outcome measures in pediatric traumatic brain injury research. Journal of Neurotrauma. 2012; 29(4):678-705. [DOI:10.1089/neu.2011.1838] [PMID]
19.Elf K, Nilsson P, Enblad P. Outcome after traumatic brain injury improved by an organized secondary insult program and standardized neurointensive care. Critical Care Medicine. 2002; 30(9):2129-34. [DOI:10.1097/00003246-200209000-00029] [PMID]
20.Liesemer K, Riva-Cambrin J, Bennett KS, Bratton SL, Tran H, Metzger RR, et al. Use of Rotterdam CT scores for mortality risk stratification in children with traumatic brain injury. Pediatric Critical Care Medicine. 2014; 15(6):554-62. [DOI:10.1097/PCC.0000000000000150] [PMID]
21.Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974; 2(7872):81-4. [PMID]
22.Fischer J, Mathieson C. The history of the Glasgow Coma Scale: Implications for practice. Critical Care Nursing Quarterly. 2001; 23(4):52-8. [DOI:10.1097/00002727-200102000-00005] [PMID]
23.Gennarelli TA, Champion HR, Copes WS, Sacco WJ. Comparison of mortality, morbidity, and severity of 59,713 head injured patients with 114,447 patients with extracranial injuries. The Journal of Trauma. 1994; 37(6):962-8. [DOI:10.1097/00005373-199412000-00016] [PMID]
24.Deepika A, Prabhuraj AR, Saikia A, Shukla D. Comparison of predictability of Marshall and Rotterdam CT scan scoring system in determining early mortality after traumatic brain injury. Acta Neurochirurgica. 2015; 157(11):2033-8. [DOI:10.1007/s00701-015-2575-5] [PMID]
25.Kan CH, Saffari M, Khoo TH. Prognostic factors of severe traumatic brain injury outcome in children aged 2-16 years at a major Neurosurgical Referral Centre. Malaysian Journal of Medical Sciences. 2009; 16(4):25-33. [PMID]
26.Levin HS, Aldrich EF, Saydjari C, Eisenberg HM, Foulkes MA, Bellefleur M, et al. Severe head injury in children: Experience of the Traumatic Coma Data Bank. Neurosurgery. 1992; 31(3):435-44. [DOI:10.1227/00006123-199209000-00008] [PMID]
2.Araki T, Yokota H, Morita A. Pediatric traumatic brain injury: Characteristic features, diagnosis, and management. Neurologia Medico-Chirurgica. 2017; 57(2):82-93. [DOI:10.2176/nmc.ra.2016-0191] [PMID]
3.El-Menyar A, Consunji R, Al-Thani H, Mekkodathil A, Jabbour G, Alyafei KA. Pediatric traumatic brain injury: A 5-year descriptive study from the National Trauma Center in Qatar. World Journal of Emergency Surgery : WJES. 2017; 12:48. [DOI:10.1186/s13017-017-0159-9] [PMID]
4.Heneghan JA, Bell MJ. Outcome measures for pediatric traumatic brain injury: Comparing Established and Novel Tests. Pediatric Critical Care Medicine : A Journal of The Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. 2018; 19(11):1086-7. [DOI:10.1097/PCC.0000000000001731] [PMID]
5.Hwang SY, Ong JW, Ng ZM, Foo CY, Chua SZ, Sri D, et al. Long-term outcomes in children with moderate to severe traumatic brain injury: A single-centre retrospective study. Brain Injury. 2019; 33(11):1420-4. [DOI:10.1080/02699052.2019.1641625] [PMID]
6.Chiaretti A, Piastra M, Pulitano S, Pietrini D, De Rosa G, Barbaro R, et al. Prognostic factors and outcome of children with severe head injury: An 8-year experience. Child’s Nervous System: ChNS : Official Journal of The International Society for Pediatric Neurosurgery. 2002; 18(3-4):129-36. [DOI:10.1007/s00381-002-0558-3] [PMID]
7.Wilson JL, Pettigrew LE, Teasdale GM. Structured interviews for the Glasgow Outcome Scale and the extended Glasgow Outcome Scale: Guidelines for their use. Journal of Neurotrauma. 1998; 15(8):573-85. [DOI:10.1089/neu.1998.15.573] [PMID]
8.Teasdale GM, Pettigrew LE, Wilson JT, Murray G, Jennett B. Analyzing outcome of treatment of severe head injury: A review and update on advancing the use of the Glasgow Outcome Scale. Journal of Neurotrauma. 1998; 15(8):587-97. [DOI:10.1089/neu.1998.15.587] [PMID]
9.Nelson DW, Nyström H, MacCallum RM, Thornquist B, Lilja A, Bellander BM, et al. Extended analysis of early computed tomography scans of traumatic brain injured patients and relations to outcome. Journal of Neurotrauma. 2010; 27(1):51-64. [DOI:10.1089/neu.2009.0986] [PMID]
10.Yamagami K, Kurogi R, Kurogi A, Nishimura K, Onozuka D, Ren N, et al. The influence of age on the outcomes of traumatic brain injury: Findings from a Japanese Nationwide Survey (J-ASPECT Study-Traumatic Brain Injury). World Neurosurgery. 2019; 130:e26-46. [PMID]
11.Keenan HT, Bratton SL. Epidemiology and outcomes of pediatric traumatic brain injury. Developmental Neuroscience. 2006; 28(4-5):256-63. [DOI:10.1159/000094152] [PMID]
12.Maas AI, Hukkelhoven CW, Marshall LF, Steyerberg EW. Prediction of outcome in traumatic brain injury with computed tomographic characteristics: A comparison between the computed tomographic classification and combinations of computed tomographic predictors. Neurosurgery. 2005; 57(6):1173-82. [DOI:10.1227/01.NEU.0000186013.63046.6B] [PMID]
13.Babikian T, Merkley T, Savage RC, Giza CC, Levin H. Chronic aspects of pediatric traumatic brain injury: Review of the literature. Journal of Neurotrauma. 2015; 32(23):1849-60. [DOI:10.1089/neu.2015.3971] [PMID]
14.Giza CC, Mink RB, Madikians A. Pediatric traumatic brain injury: Not just little adults. Current Opinion in Critical Care. 2007; 13(2):143-52. [DOI:10.1097/MCC.0b013e32808255dc] [PMID]
15.Fay GC, Jaffe KM, Polissar NL, Liao S, J’May BR, Martin KM. Outcome of pediatric traumatic brain injury at three years: A cohort study. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1994; 75(7):733-41. [DOI:10.1016/0003-9993(94)90127-9] [PMID]
16.Howard I, Joseph JG, Natale JE. Pediatric traumatic brain injury. Ethnicity & Disease. 2005; 15:51-6.
17.Bigler ED, Abildskov TJ, Petrie J, Farrer TJ, Dennis M, Simic N, et al. Heterogeneity of brain lesions in pediatric traumatic brain injury. Neuropsychology. 2013; 27(4):438-51. [DOI:10.1037/a0032837] [PMID]
18.McCauley SR, Wilde EA, Anderson VA, Bedell G, Beers SR, Campbell TF, et al. Recommendations for the use of common outcome measures in pediatric traumatic brain injury research. Journal of Neurotrauma. 2012; 29(4):678-705. [DOI:10.1089/neu.2011.1838] [PMID]
19.Elf K, Nilsson P, Enblad P. Outcome after traumatic brain injury improved by an organized secondary insult program and standardized neurointensive care. Critical Care Medicine. 2002; 30(9):2129-34. [DOI:10.1097/00003246-200209000-00029] [PMID]
20.Liesemer K, Riva-Cambrin J, Bennett KS, Bratton SL, Tran H, Metzger RR, et al. Use of Rotterdam CT scores for mortality risk stratification in children with traumatic brain injury. Pediatric Critical Care Medicine. 2014; 15(6):554-62. [DOI:10.1097/PCC.0000000000000150] [PMID]
21.Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974; 2(7872):81-4. [PMID]
22.Fischer J, Mathieson C. The history of the Glasgow Coma Scale: Implications for practice. Critical Care Nursing Quarterly. 2001; 23(4):52-8. [DOI:10.1097/00002727-200102000-00005] [PMID]
23.Gennarelli TA, Champion HR, Copes WS, Sacco WJ. Comparison of mortality, morbidity, and severity of 59,713 head injured patients with 114,447 patients with extracranial injuries. The Journal of Trauma. 1994; 37(6):962-8. [DOI:10.1097/00005373-199412000-00016] [PMID]
24.Deepika A, Prabhuraj AR, Saikia A, Shukla D. Comparison of predictability of Marshall and Rotterdam CT scan scoring system in determining early mortality after traumatic brain injury. Acta Neurochirurgica. 2015; 157(11):2033-8. [DOI:10.1007/s00701-015-2575-5] [PMID]
25.Kan CH, Saffari M, Khoo TH. Prognostic factors of severe traumatic brain injury outcome in children aged 2-16 years at a major Neurosurgical Referral Centre. Malaysian Journal of Medical Sciences. 2009; 16(4):25-33. [PMID]
26.Levin HS, Aldrich EF, Saydjari C, Eisenberg HM, Foulkes MA, Bellefleur M, et al. Severe head injury in children: Experience of the Traumatic Coma Data Bank. Neurosurgery. 1992; 31(3):435-44. [DOI:10.1227/00006123-199209000-00008] [PMID]
| بازنشر اطلاعات | |
 |
این مقاله تحت شرایط Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License قابل بازنشر است. |
تمامی آثار مجله دانشگاه علوم پزشکی گیلان تحت مجوز
Creative Commons
Attribution-NonCommercial 4.0 است.
تماس با ما
کد پستی : 93345-41938
تلفن نمابر: 0133330939
وبسایت: http://journal.gums.ac.irو ایمیل: medjour@gums.ac.ir
